医疗保障报销服务工作报告合集3篇

医疗保障报销服务工作报告（精选3篇）

医疗保障报销服务工作报告 篇1

一、工作开展情况

为了确保建档立卡贫困患者县域外住院医疗费用及时报销、补偿到位，20__年制定了“一站式”医疗保障报销服务工作制度，县医保局对建档立卡贫困患者的基本医疗保险报销开通“绿色通道”，优先审核、优先拨付资金（收到资料的7天之内完成报销资金的兑现）；保险公司、民政、卫计工作人员每星期四到医保局大厅坐班，实行考勤管理；各单位工作人员根据本单位工作职责在当天内完成资料的收集和计算出本单位需报销的资金，随后各单位直接将资金兑现给建档立卡贫困患者。截止6月底，20__年建档立卡贫困患者县域外就医108人（次），医疗总费用1810897.49元；特殊门诊就医36人（次），医疗总费用98865.91元。

（一）基本医疗保险报销情况

截止6月底，已完成20__年建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）的基本医疗保险待遇589960.62元和特殊门诊36人（次）基本医疗保险待遇53315.37元的兑现工作。

（二）大病医疗保险补偿情况

截止6月底，20__年应享受大病保险赔付的建档立卡贫困患者35人（次），现已完成35人（次）大病保险赔付资金14102.54元的赔付工作。

（三）大病医疗补充商业保险补偿情况

截止6月底，20__年应享受大病医疗补充商业保险补偿人员35人（次），应赔付金额325520.34元，人财保险公司已于6月底完成全部赔付工作。

（四）民政救助情况

应享受民政救助的建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）。

截止6月底，县民政局已完成建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）、241232.00元的救助工作。

（五）卫生救助情况

应享受卫生救助的建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）；特殊门诊就医36人（次）。

截止目前：已兑现建档立卡贫困患者县域外住院79人（次）、256865.80元和特殊门诊26人（次）、27832.03元的救助工作。剩余县域外住院29人（次）及特殊门诊就医10人（次）的救助资料县卫计局定期完成了资料的收集。其中，还未兑现的县域外住院建档立卡贫困患者29人（次）中，有22人（次）涉及爱心救助，县卫计局正在向上级申请爱心救助，目前卫生救助工作正在开展中。

二、存在的问题及意见建议

各单位每星期四都能定期到县医保局坐班，收集本单位报销所需要的资料和计算出应补偿的费用，但部分单位兑现建档立卡贫困人员医疗救助费用时间较长，建议相关单位高度重视建档立卡贫困人员医疗救助工作，进一步加强与上级的对接，对建档立卡贫困人员的医疗救助开“绿灯”，优先兑现，以助力精准扶贫。

三、下半年工作计划

一是进一步加强工作统筹。“一站式”服务工作领导小组统筹协调工作，完善工作机制，各部门之间纪要各司其职，又要密切配合，加强工作统筹推进，确保工作效率。

二是进一步强化能力建设。“一站式”医疗保障报销服务工作人员要加强文件、政策学习，主动了解各类便民、惠民政策，强化自身能力建设，确保工作质量。

三是进一步加强政策落实。“一站式”医疗保障报销服务工作各部门要严格规范报账流程，责任明确到位，严肃工作纪律，强化监督力度，加强政策落实，确保资金安全。

医疗保障报销服务工作报告 篇2

一、班子及队伍建设运行情况

（一）基本情况

根据三定方案我核定编制人数为行政编制4人其中领导职数3名，医保中心8人其中领导职数1人，现有实有行政编制4人其中局长1名、副局长2名、财务人员1人，医保中心7人借调1人、缺编2人，内设行政办公室、经办指导与医保大数据管理股、医药价格服务管理与基金监管股、规划财务股等机构。

（二）领导班子运行情况

班子成员年龄均在35至45岁之间，无医学专业人员，进入医保工作领域10年以上人员1人，能较好抓好业务工作指导与工作方向的掌舵，班子成员均为党组成员，有正确的政治方向、较高的政治觉悟和党性修养，班子成员严格依法办事，能加强汇报和协调，具有较好的统筹协调能力，有一定创新能力、实干能力，均能认真履行“一岗双责”，无违反 党风廉政建设的任何情况发生；县医保局成立一年多来，领导班子成员始终严格要求自己，以提高自身业务素质、党性素质为前提，做到以身作则，先改变自己然后带动全局干部职工，在提高医保形象、提高管理水平、提高队伍建设等方面取得了一定效果。

（三）队伍建设情况

目前，在编人员7人中原人社局划转4人，公益性岗位4人原人社局划转1人，全局医学专业2人占比18%，大专及以上学历11人，占比100%；在医保局成立近2年中，通过抓班子、带队伍、强素质、树形象，班子表率作用有效发挥，队伍的战斗力、凝聚力稳步提升。今年，深入贯彻落实省、州局加强行风建设的决策部署，扎实开展机关思想建设和行风建设，设立好差评机制，公开举报投诉电话，强力推进“一窗口受理、一站式服务”模式，实现各项业务通收通办。

（四）班子运行及队伍建设中存在的问题

由于现有班子成员中有两名为去年机改后，新调入人员，在医疗保障工作中经验和技巧不够，对某一项工作从学习到实践需要一定时间，需加强学习和培训；在队伍建设中由于我县地广人多、群众文化素质等方面的制约，大大增加了我县医保工作在医疗费用报销方面的工作压力，加之人员少工作量大等情况，导致干部腾不出手去开展更多的工作，常年被费用报销工作牵绊住，埋头于费用报销中。

二、工作开展情况

（一）坚持“管理”率先，狠抓基金监管工作建设

为了构建新形势下的医疗保障适度，可持续的医疗保障体系，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，维护广大参保群众的医疗保障权，确保医保基金的运行安全，杜绝医保基金的流失。20__年，为形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作质效，坚持基金安全管理与协议管理相结合，严格对照协议条款，对协议医药机构进行考核，并将考核结果纳入县卫健局目标考核体系；

为进一步确保基金安全管理工作全年贯穿始终，切实基金监管工作。今年以来我们在四个方面进行了发力，一是加大了对打击欺诈骗保工作的宣传力度。4月份，由于疫情无法开展线下活动，通过县委宣传部、县融媒体等我县官方公众号、电视台等方式启动了全县“打击欺诈骗保”宣传活动，并向各协议医药机构发放宣传册、宣传单，在醒目处粘贴宣传海报，营造了全社会共同参与、共同关注、共同维护医保基金安全的良好氛围。二是加大了对违规行为的检查力度。采取不打招呼突击检查，主要检查协议医疗机构是否存在挂床住院、虚假医疗等套取医保基金行为，对此次查清查实的违规行为，将依照有关法律法规及定点医疗机构服务协议采取警示约谈，拒付基金，暂停协议等手段从严从重从快处理。三是加大了对协议医院的巡查力度。我们组织专人专班对26家协议医院和4家协议药店进行了打击医保欺诈宣传工作的巡查。对开展住院业务协议定点医疗机构进行突击查房，在全覆盖实地稽查调研的基础上，创新工作方法，紧锣密鼓地对全县协议定点医院开展不定期、不定时夜间突击抽检，确保监管工作“全天候”、常态化。四是加大对医疗机构的监督检查力度。今年我们加大了对协议医院进行了监督检查力度，坚决扭转医疗费用和基金支出大幅增长的趋势，杜绝违规违法现象的发生。

（二）坚持“服务”优先，狠抓医保服务窗口建设

医疗保障是一项民生工程，涉及千万群众的切身利益。我们一直立足于“抓服务、促提升”的工作理念提升服务水平。

一是加强推进办事信息化，为实现服务一体化、现代化，给参保群众提供“一站式”服务，全面提升办事效率。设置了9个医保服务窗口，提供转诊备案、异地就医报销、生育津贴、特慢病门诊报销、参保信息修改、意外伤害报销等服务，全面提升了办事效率。

二是完善优化办事流程，按照“简政效能”和结合放管服改革精神，根据全州医保经办政务服务事项清单和办事指南，科学、优化办事流程，并进一步加大了“医保”app的宣传，并对全县财务人员、医保员进行了app使用培训，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。

20__年城乡居民参保人数88013（八万八千零一十三）人，职工参保人数5725人，合计93738（九万三千七百三十八）人，参保率89%，其中建档立卡人员25490（二万五千四百九十）人，参保率100%，政策范围内报销比例达到了95%。截至目前，已完成救助人次1693人次，救助资金577.37万元；完成特殊疾病申请82人，生育医疗费用支出5.6万元、生育津贴支出：4.83万元。同时，我县已按照州局要求开展20__年城乡居民参保、续保工作，并已到全县四个片区22个乡（镇、场）开展参保缴费动员部署会议前期政策指导工作，确保扩面征缴覆盖率，做到应保尽保。

三是进一步优化服务环境。以推进窗口部门服务工作标准化、规范化、制度化、信息化为重点，以群众满意为标准，内强素质、外塑形象，努力打造窗口服务品牌，为人民群众提供高效、便捷、优质的服务，树立医保经办机构良好形象。通过制定切实可行的整改方案和措施，解决了经办窗口作风建设中存在的突出问题，使经办窗口单位形成求真务实、真抓实干、严守纪律、甘于奉献的良好风气，实现让群众少跑路，“只进一扇门”“最多跑一次”的工作目标。全年来，我窗口服务人员约9.5万人次，占全县总人口90%以上。

四是聚力做好医保政策扶贫工作。20__年是脱贫攻坚的收官之年，紧扣“医保扶贫”战略，狠抓宣传培训，强化政策落实，主动作为，精准施策，强力推进，医保扶贫工作取得成效。一方面，全面落实建档立卡贫困人口医疗保障待遇，以全县建档立卡人口数据为依据，组织专门力量，按扶贫移民局部门动态调整周期进行比对核查，确保医保系统数据向县级数据看齐一致，县域内住院患者建档立卡户实行兜底政策。另一方面加强宣传，营造氛围。在辖区内各定点医疗机构和各乡镇发放《医保扶贫政策》资料1万余本，做到医保扶贫宣传提质扩面。进一步落实政策，做好便民服务，落实好以基本医疗保障为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的“三重医疗保障”体系政策，坚持便民利民原则，积极协调联系，系统精准标记，打通数据同步的“最后一公里”，推进落实在参保地县域内定点医疗机构住院治疗的，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分的便民制度，切实提高医保服务质量。

（三）加强“协议”管理，提升医药服务管理水平

增加到两定医药机构实地实地监督检查频率，对定点医药机构证照资料、药品价格及药品管理、店内配售日化品食品的情况进行现场查看，对医保系统、刷卡情况和售药小票进行核实，充分掌握协议管理情况，确保各医保定点医药机构证件资料齐全，医护人员资质符合标准，服务用房面积达到协议要求，经营设备完备。目前我县范围内基本医保协议管理定点医药机构共30家，其中医疗机构26家，定点零售药店4家，整体上能够按照医保协议内容为参保群众提供良好的医保服务，基本满足了参保居民的就医用药需求。积极推进药品集中采购试点工作，专人对接，进行线上线下培训，积极调动县内医疗机构做好国家组织药品集中采购和使用工作的积极性，建立工作群，及时反馈医疗机构在采购使用工作中遇到的问题，明确工作要求，同时加强县卫健局衔接，各级医疗机构采购药品时，涉及国家集中采购中选药品时不得采购中选企业外的其他企业，进一步做好中选药品采购、使用等情况检查，确保工作稳步推进。组织召开医保基金总额控制座谈会，按照“总额付费、协议管理、结余留用、超支不补”的原则，加强基本医疗保险基金收支预算和住院医疗费用结算管理，确保基金运行安全。

（四）推进“就医”管理，提升异地就医管理工作

严格按照异地就医联网医院的要求，亲自对医疗机构进行督导指导，不断完善医院内部业务系统，及时进行医院、医保系统的无缝对接，推进异地就医联网工作。

三、存在的困难及分析

（一）超负荷运行，无法满足工作需要

医保机构人员编制不足，严重制约和影响着工作开展，面对庞大的监管服务对象，我们有的只有心有余而力不足的无奈。所有业务人员只能一心扑在经办业务上，而其余工作靠领导班子身兼数职才能勉强完成，并不能达到一个较好的完成度，而无法完成的原因并不是个人能力不足，而是精力不足，因工作量大人员少而形成多手抓多手都弱的问题；

（二）业务素质参差不齐，工作容易滞后

医疗保障事务中心工作业务性强，非专业人员一时半会很难掌握审核工作，我县参保人员近10万人，仅两名职工在办理医疗报销审核工作，按照18年的报销基数住院报销费服务比例为：1：900，门诊报销为：1：4.5万，比重严重失调，导致待遇报销周期长；加之部分农牧民无异地结算意识，即使我们在20__年加大宣传力度、宣传频率，但因思想观念制约，大部分群众在县外就医后，仍不愿意在外结算，促使我县报销工作量增大，使得原人社局划转人员6人中（含公益性岗位），4人都只能一心扑在审核工作中，其余人员无法替代、无法分担，更无法 身兼其他工作。

（三）需加强业务培训，提升工作能力

由于现有人员在开展工作时，很多业务是边摸索边开展，在当前业务工作量大任务重的情况下，新进人员在开展各项业务时属于摸着石头过河，并无专业人员传、帮、带，完成时间就容易较其他兄弟县长。

（四）经费严重不足，根本无法满足工作需要

因属于机构改革后新组建的部门，人员编制少，办公经费短缺，又因医疗保障工作覆盖面大、服务对象多、工作要求细，现有的预算经费不足以支撑医疗保障工作更深更细更好的开展。

四、下一步工作计划

（一）强化监管，压实责任。

严格按照中央、省、州关于基金控费相关文件要求，切实做好内控制度建设，进一步推进职能审核工作，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行；强化基金日常监管，落实监管主体责任，建立健全问责制度，深入开展专项治理工作，加强综合监管能力，形成监管有力、措施有力、惩治有力。

（二）强化服务，提高效能。

切实发挥医疗保障的主体作用，稳步推进待遇保障工作，及时做好医疗待遇兑现工作，进一步减轻参保人员负担；扩大异地就医直接结算保障范围，完善异地就医监管，完善法规财务及考核工作，全面推进基本医疗保险、大病保险、补充保险、医疗救助“一单制”直接结算等“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作。

（三）夯实能力，树立形象。

加大培训力度，拓展培训知识面，努力将基层服务人员打造成全方位业务能手。围绕县委、县政府中心工作，压紧压实党风廉政建设，切实履行党风廉政建设第一责任，结合省、州医疗保障局行风建设工作部署，建立学习常态化制度，树立医保的良好形象，全力做到人民群众看病有保障。

医疗保障报销服务工作报告 篇3

同志们：

今天会议的主题是：总结回顾我市医疗保障系统上半年的工作，分析当前形势和工作中遇到的困难，明确工作目标，提振工作信心，努力推动我市医疗保障工作高质量发展。今年，全市各级医疗保障部门挂牌成立以来，坚持“以人民为中心”的发展理念，锐意进取、开拓创新，扎实推进各项工作，圆满地完成了上级交办的各项任务，打开了医保工作新局面，较好地实现了改革的初期目标，得到了各级党委政府的充分肯定。

为总结好上半年的工作成绩，理清工作思路，抓住工作重点，解决好当前的面临一系列难题，顺利推进全市医疗保障事业各项改革，圆满完成下半年各项工作任务。下面，我讲四点意见。

一、上半年工作基本情况

全市各级医疗保障局挂牌组建之后，积极围绕“抓组建、理思路、立规章、打基础、抓重点、求突破”这一工作思路，积极探索，扎实工作，开创了我市医疗保障工作新局面。

（一）搭班子、聚人心，积极推进组建工作。机构组建之初，全市各级医疗保障局把“搭班子、建队伍、聚人心”作为开局的一项重点工作。在市级层面：我们多次向市委主要领导汇报，积极与组织部门协调衔接。3月4日，局机关一正三副班子全部到位；3月7日，市医疗保障局正式挂牌。按照市机构改革领导小组对机关人员设定的原则和要求，4月23日、6月8日，我们分两批接收了来自市人社局等9个部门的18名同志，6月中旬，局机关人员转隶工作全部完成。为提振干部工作积极性，我们抢抓时机，在6月1日前，根据《党政领导干部选拔任用工作条例》等相关规定和要求，开展了市局科级非领导干部选拔任用工作，由局领导出面，通过积极争取，转隶过来的7位副科干部，全部解决了主任科员待遇。同时，为了让干部留有上升的通道，我们还向市直机关工委争取，成立了局属机关党委，增设一个正科级的机关党委专职副书记职位。6月底，7名正科、5名副科全部配备到位，市局机关组建工作顺利完成，各项保障要素也基本到位。7月，市本级经办机构“三定”方案在全省范围内率先出台，经办机构改革正在谋划之中。衡阳医疗保障局的机构组建工作“时间短、编制多（与长沙并列第一）、到位快”，得到了省局领导的充分肯定。在县市区层面：各县市区医疗保障局的组建工作在市局的帮助指导及各级党委政府的高度重视和大力支持下，于3月底之前，12个县市区局全部成功挂牌，6月底，局领导班子配备全部到位，人员转隶基本完成，组织架构已具雏形，下属经办机构的整合工作也正在加紧推进。市县机构组建工作顺利完成，为开创我市医保工作新局面奠定了良好基础。

（二）理思路、建机制，着力抓好顶层设计。机构挂牌后，全市各级医疗保障部门按照边组建边完善、边谋划边落实的总体要求，着力抓好了两个方面的工作。一方面，集思广益，理清思路。3月15日、4月12日，市局先后两次召开了全市医保工作*会议，就我市医疗保障工作如何有效开展和推进，畅所欲言，献计献策。在充分听取和吸纳大家意见建议的基础上，提出了全市今年工作的基本想法，然后在市政府常务会议上进行了专题汇报，之后又开展了深入的调查研究，充分听取了协议医药机构的意见建议，并相继召开了多次局务会、局党组会议对工作思路及重点工作进行讨论、修正和完善，制定了《20__年衡阳市医疗保障局工作要点》和《市医疗保障局20__年党组工作要点》；5月6日，市政府成功召开了全市第一次医疗保障工作会议，对全市的医疗保障工作进行了安排部署。各县市区局积极围绕市局工作要点和工作重点，立足实际，相继制定了详实、具体的工作计划和工作思路。另一方面，建章建制，规范程序。在谋划顶层设计和思路时，市县各级医疗保障部门把构建科学、规范、有效的制度体系放在重中之重，科学制定了党组议事规则、人事管理、财务管理等一系列局机关内部运行的管理制度，确保了局机关高效运转。同时，对医疗保障各相关业务工作的管理制度、工作流程、办事规则、政策法规进行了全面的清理和梳理，重新建立和完善了一套完备的、有效的工作制度、规章和办法，为全市医疗保障工作迈入了制度化、法制化、规范化轨道打下了良好的基础。

（三）抓重点、破难题，奋力开创工作新局面。医疗保障工作对我们而言是一项全新的工作，我们在积极探索的过程中，注重抓重点，破难题，以我们的担当和作为来开创工作新局面。在具体工作中，我们着力抓了五个方面工作。一是摸清情况，科学决策。市医保局组建后，我们面对的是家底不清、情况不明、信息不准、数据不实等尴尬局面，为了掌握实情，科学决策，我们从摸清情况、澄清底子入手，在全市医保系统开展了“一报二看三查”活动。通过扎实有效的工作，我们对衡阳医保工作的基本概况、基本数据、基金运行的基本状况等做到了心中有数。在此基础上，我们向市委、市政府如实汇报，衡阳市政府常务会专题听取了市医疗保障局工作汇报，对我们提出的问题和困难进行了研究和明确。二是迅速部署开展“大调研，大排查”主题活动。为充分掌握医疗保障工作领域中的困难和问题，有效推动问题的及时解决，我们在全市医疗保障系统迅速部署开展了“大调研，大排查”主题活动，制定“大调研，大排查”工作方案，并将6月份定为调查研究月。市县区局联动推进，市、县局班子成员带队，以问题为导向，深入各医药机构和工作领域，对医疗保障工作的关键环节和重点领域进行大调研、大排查，开展集中问诊把脉，共摸排出问题40多个。下一步，我们将对摸排出来的问题进行梳理分类，形成问题清单，并将聚焦这些问题，研究出解决问题和矛盾的办法和方案，推动问题和隐患的解决，彰显医疗保障部门的作为和担当。三是开展打击欺诈骗保行动，维护基金安全运行。根据国家局、省局统一安排部署，市县两级于4月18日同步举行了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。活动期间，全市共发放宣传资料5万多份，制作宣传板报20__多块，在《衡阳日报》、衡阳电视台开辟宣传专刊专栏，进行了为期一个月的集中宣传。通过加大对政策解读和宣传，公布欺诈骗保典型案例和行为，在全市范围内营造浓厚的氛围，为打击欺诈骗保专项治理行动作了良好的舆论铺垫。今年3月份以来，市局共受理各类举报线索29条，查处各类欺诈骗保行为19起，违规案例10起，共挽回基金20__余万元。与此同时，我们按照省局的要求，在全市定点医药机构中开展自查自纠活动，市、县医疗保障局积极作为，截止20__年7月26日，全市共收到283家医院、129家药店、10个诊所自查自纠信息反馈，涉及违规70593人次，退款共计422.8万元。四是积极做好行业扶贫和驻村帮扶工作。根据《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案（20__-20__年）》和市委市政府关于脱贫攻坚的工作部署，起草拟定了《20__-20__年度衡阳市医疗保障扶贫工作的意见》；全面落实资助贫困人员参保和贫困人员的医保扶贫待遇政策；聚焦医保扶贫的重点考核内容，两次牵头组织召开全市医保行业扶贫工作推进会，联合市卫健委、市扶贫办开展了3次专项督查。目前，我市贫困人口参保率达到100%，实现贫困人口参保全覆盖。各县市区公立医院“先诊疗、后付费”政策全面落实，“一站式”结算服务工作成效明显。与此同时，积极做好了驻村帮扶工作，按照各级党委政府的安排部署，深入各驻点贫困村，开展了扎实的结对帮扶工作，产生了良好的效果。五是扎实做好上级交办任务和其他基础性工作。把做好各项基础工作摆在重要位置，前段时间，市局与三家保险公司签订了城乡居民大病保险承办协议；招标采购了医保第三方支付评审公司；研究制定了《20__年衡阳市本级职工医保统筹基金支出预算分配原则》，并与定点医药机构签订了服务协议；对新增协议医药机构的准入进行了研究；对医保行业扶贫明确了工作规程和考核办法；研究了血友病门诊保障的相关政策；审议通过了《关于第一轮衡阳市城乡居民大病保险补偿期限之后赔付申请的处理意见》；启动了衡阳市医用耗材和检验试剂招标代理机构遴选。同时，积极配合上级医疗保障部门对基本医保、异地就医、药品目录、医疗救助、招采平台、基金运行、医保扶贫、网络建设等一些基础性的信息和数据进行了系统的采集、汇总、上报。

（四）抓党建、树新风，全面提升干部队伍形象。我们一直把政治建设摆在重要位置，严格按照规定，每月开展一次党组中心组学习，市局组建以来，共组织开展了5次党组中心组学习；局机关成立了直属机关党委后，马上配备了党委班子，明确了党建工作的目标和任务；组织局机关和医保中心全体干部职工赴江西瑞金开展主题党日活动，通过缅怀先烈，重温入党誓词，进一步锤炼党性修养。各县市区局也始终突出了政治建设这一重点，强化政治建设和党的建设的引领作用，为医疗保障工作顺利开展提供了坚强的政治思想保障。同时，持续开展党风廉政建设。各级医疗保障部门认真贯彻全省医疗保障系统党风廉政建设和反腐工作电视电话会议精神，加强了警示教育和廉政建设，在立规、明责、守节方面做了大量卓有成效的工作。另外，我们还注重强化业务学习培训。针对局机关干部来自不同单位、业务不熟的现状，全市各级医疗保障部门开展了不同形式、不同层面的业务学习和培训。5月中旬，市局组织了各县市区医疗保障局长，前往福建省三明市和江苏省镇江市考察学习，开拓了视野，启发了思路。

二、当前工作中遇到的困难和问题

上半年，我们的工作取得了一些成绩，但是问题和矛盾仍然比较突出，务必引起高度重视。

（一）历史遗留问题多，处理难度大。一是职工医保个人账户占结余比重大。截止20__年，我市城镇职工医保个人账户结余占总结余的81.2%，比重过大。二是破产企业退休人员的基本医疗保险难以保障。各地原有医保部门对破产企业预留费用补助标准把关不严，导致我市大部分破产企业退休人员预留标准低，后续保障压力大。三是各地在解决困难企业参保的问题上，采取挂账处理形式，将本应由地方财政承担的责任转嫁给医保基金来负担，增加了医保基金运行的压力。

（二）基金统筹层次偏低，抗风险能力较弱。全市城镇职工医保共分为13个统筹区，统筹层次低，互助共济和抗风险能力较弱。受“省管县”财政体制改革等因素影响，各地在落实医保市级统筹过程中基本上只实现了主要政策、业务流程的统一，而具体执行层面的政策实施和标准并没有统一，特别是各统筹区城乡居民医保一些政策不统一，待遇不一致，导致基金运行情况差异较大。

（三）基金运行收支平衡压力大，风险苗头逐渐显现。全国职工医保在职与退休比为2.76:1，全省为2.04:1，而我市远低于全国和全省水平，仅为1.46:1。职工医疗保险有7个县市区统筹基金累计亏损，亏损最严重的县将近2亿元；职工大病互助当期结算全线告亏；城乡居民医疗保险有6个县市区当期出现亏损；城乡居民大病保险有5个县市区出现当期亏损。

（四）医保基金监管难度大，欺诈骗保行为时有发生。欺诈骗取医疗保障基金点多面广线长，医保监管力量不足，监管技术不科学，监管手段有限，特别是当前协议定点医疗机构医学行为与医保监管专业差异大，住院指征不明确，套餐检查、过度医疗等现象突出，而其合理性评定难度大，要想从根本上消除欺诈骗保行为任重而道远。加上近年来，民办医药机构快速发展，协议定点机构准入标准不明确，加大了监管难度。

（五）医保基础工作不扎实，工作衔接机制还不规范。全市医保系统网络平台不统一，信息不共享，目前参与我市医保系统建设的就有3家公司。当前医保信息化建设仍然面临系统分散、不能兼容、建设资金不足、数据不集中且难以整合等困难；各地机构刚刚组建，工作一时难以有效衔接，一些职能划转工作还停留在纸上，没有真正划转到位。

（六）县市区局编制紧张，机构改革进度慢。据统计，全市12个县市区中有4个城区和南岳区局机关行政编制不足4人，7个县市局机关行政编普遍在10个左右，而且行政编制偏少，导致机关组建工作进展相对较慢。截止7月底，各县市区除衡东县、衡山县已基本完成组建任务，其余各县市区组建工作严重滞后，特备个别县市区，除了配备了机关班子成员，机关各股室人员都没有到位，已严重制约了工作的开展。

三、下半年的工作重点

7月18日，省医疗保障局召开了全省医疗保障下半年工作推进会议，7月25日，市委召开了市委全会暨上半年经济形势分析会议。下半年，我们要认真贯彻落实两个会议精神，积极把握医疗保障工作的重点，积极稳妥地推进各项工作，具体来说，要重点做好以下几个方面的工作。

一要继续推进医疗保障体制改革工作。全市各级医疗保障部门要积极与各地机构改革领导小组对接，配合做好医疗保障事务中心“三定方案”工作及后续的配套改革；特别是要严格对标上级医疗保障部门二级机构设置模式，组建好县级层面的事业单位，构建医疗保障机构规范的组织体系。进一步厘清医疗保障工作的职能职责边界，强化制度建设，推进各项工作在规范的制度轨道上健康运行。

二要抓好医保待遇的政策落实。今年下半年，省里将出台四个方面的医保待遇政策：一是实施统一的城乡居民门诊保障政策，从明年1月1日起取消个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹，并将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销。二是出台新的城乡居民大病保险政策，提高大病保险保障水平，从今年9月1日起，实施新的大病保险政策。三是从今年10月1日起，全面实行生育保险和职工医疗保险合并实施。四是出台《湖南省医疗救助实施办法》，制定新的医疗救助专项资金分配办法，全面规范医疗救助资金管理。对于省局即将出台和实施的这四个方面的待遇政策，市局正在研究制定相关的实施意见和办法，各县市区局务必按照省、市的政策规定，不折不扣的把四个方面的待遇政策落实到位。

三要着力做好各项基础性工作。按照国家局和省局的统一部署，我们要认真对标对表国家顶层设计和标准体系，扎实做好我市医保信息平台建设的前期准备工作。各县市区医保局要在市里的统一部署下，对医保基本数据进行全面比对、清洗、补充和更正，确保数据信息全面准确有效，为下步数据迁移做好基础工作。在这里，我要再次强调，各地医保信息化建设一定要在省、市的统一部署下推进，绝对不允许擅自上马新的系统项目或对现有系统作大规模修改，形成新的信息孤岛。同时，要加强与信息平台公司的沟通衔接，确保网络顺畅、数据安全、政策连贯。此外，各县市区局要对以往出台的地域性的政策规定，进行全面的清理，建立待遇政策清单，并根据上级的文件规定逐一销号。

四要开展打击欺诈骗保集中专项行动。下半年，各县市区局要按照省局的工作安排部署，对照《衡阳市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》，牵头组织相关部门，对辖区内协议医药机构全面检查，针对九种欺诈骗保行为，至少开展1—2次专项治理行动，严厉打击恶意欺诈骗保行为，巩固高压态势，形成震慑效应，让医药机构不敢骗、不想骗、不能骗，确保基金安全可控。

五要全力做好医保行业扶贫工作。在7月18日省医疗保障下半年工作推进会上，省局就医保行业扶贫工作作了安排，要求各级医疗保障部门，一是要认真履行医保部门的职能职责，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度综合保障作用；二是要准确把握“贫困人口基本医疗有保障”的内涵要求（“三有”，即贫困人口有地方看病，有医生看病，有制度保障看病），重点做好参保资助、待遇落实、“一站式”结算服务工作。而且明确了今年健康扶贫考核，只考核三项内容：（1）建档立卡贫困人口参保率达到100%；（2）一站式结算资金到位率达到100%；（3）贫困人口看病综合报销比例达到85%。三是要全面摸清医保扶贫底子。对医疗保障扶贫工作中基础信息不全、“一站式”结算不实、过度保障等问题，要列出清单、建立台账，制定过硬的整改措施，认真落实问题整改。对省里明确的三方面的要求，各县市区局要认认真真、扎扎实实抓好落实，切实做到既不降低标准，也不吊高胃口。要对考核的指标和内容全面准确把握，做到心中有数、有的放矢；要加强与扶贫办的对接沟通，做好基础工作，确保基本数据、基本信息准确、真实、完整、全面；要强化督察督办和工作调度，将行业扶贫的工作职责落实到位，确保在考核中不出如何纰漏。

六要做好基金市级统筹的相关准备工作。医保基金实行市级统筹是今年省、市一项重点改革任务，也是国家局重点督办的一项重点工作，各县市区医保局要高度重视这项工作，并积极做好市级统筹制度改革相关的前期准备工作。在省里正式启动这项改革之前，各县市区局重点要在摸清底子、搞清情况、做好调研、加强测算、制定预案等方面做好做实相关工作，为市级统筹改革顺利推进打好基础。

七要积极推进医疗保障领域各项改革。下半年，我们要积极按照省局的部署，全力推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，严格控制不合理医疗费用增长；对现有的医疗服务价格进行全面系统的清理，探索和推动医疗服务价格改革，建立医保支付标准引导价格合理形成的机制；启动药品耗材招标采购平台建设，推动低值耗材的招标改革，切实把虚高的药品耗材价格降下来。

八要抓好医保队伍的能力建设。根据省局安排，今年9月，将组织各市、县医保局、经办机构负责人，以及市州医保局科室负责人等开展工作业务能力培训。市局也将在培训完之后，适时组织各县市区及相关工作人员开展专门培训，切实提高我市医保工作者的业务能力水平。各县市区局也要高度重视医保队伍的能力建设，采取多种形式抓好医保业务培训工作，切实提高 干部队伍的业务素质和工作能力。

四、几点工作要求

今年下半年的重点工作任务已经明确，关键是要抓好落实。在这里，我提几点要求：

一要提高站位，服务大局。今年，是我们医保工作的开局之年，大家务必要提高政治站位，增强“四个意识”，特别是核心意识、看齐意识，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。要坚决服从大局需要，一切从大局出发，不折不扣推进国家和省、市的各项重大决策部署落实落地，扎扎实实做好医疗保障各项工作，为大局增光添彩。

二要勇于担当，狠抓落实。我们医保事业改革发展任务繁重、责任重大，必须以更加饱满的精神、更加昂扬的斗志，增强责任意识，积极进取、奋发有为，在问题面前不回避、困难面前不畏缩，扎实推进各项改革和重点目标任务。要以钉钉子精神狠抓落实，明确任务、明确责任、明确时限、明确要求，层层压实责任，确保落实落地、见到实效。

三要坚守底线，化解风险。医保工作和人民群众切身利益息息相关，社会高度关注，稍有不慎就可能引发社会风险。做好医保工作，尤其要增强底线思维和忧患意识。要关口前移，加强研判，健全风险预警和评估机制，认真排查和梳理矛盾风险点，对可能引发影响社会稳定的问题早发现、早处理。要完善社会风险化解机制，明确主体、责任到位，决不能因为我们的政策失误和管理疏漏而引发系统性，区域性风险。

四要从严从实，加强党建。建设一支政治上、思想上、业务上、作风上过硬的干部队伍，是我们事业发展的重要保障。要高度重视党建工作，结合即将开展的主题教育，把全面从严治党要求落到实处。要坚决把纪律和规矩挺在前面，落实主体责任，履行一岗双责，层层传导压力，加强干部教育监管，强化廉政风险防控，筑牢拒腐防变的思想防线和制度防线，努力建设一支忠诚干净担当的干部队伍。