医疗机构校验申请书（最新7篇）

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医疗机构校验申请书 篇1

医疗机构校验申请书范本

申请单位 (章)

法定代表人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行) 和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表14-2服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的只填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表 14-4-l职工总数；按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

1、附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

2、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

3、附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c

4、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

5、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

6、附表14-6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。

7、附表14-6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

8、附表14-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

9、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

10、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

11、附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

12、附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

13、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

14、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

16、附表14-7

(1)医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

(2)各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

(3)暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

(4)无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

(5)必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□01. 预防保健科

□05.06 其他

□02. 全科医疗科

□06. 妇女保健科

□03. 内科 □06.01 青春期保健专业

□03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业

□03.05 血液内科专业 □06.06 其他

□03.06 肾病学专业

□03.07 内分泌专业 □07. 儿科

□03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业

□03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业

□03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业

□03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业

□07.05 小儿心脏病专业

□04. 外科 □07.06 小儿肾病专业

□04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业

□04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科

□04.09 其他 □08.01 小儿普通外科专业

□08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业

□05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业

□05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业

□05.02 产科专业 □08.99 其他

□05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业 □09. 儿童保健

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业

□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业

□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业

□09.05 儿童康复专业 □15.08 其他

□09.06 其他

□16. 传染科

□10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业

□16.02 呼吸道传染病专业

□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业

□11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业

□11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业

□11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业

□11.04 其他 □16.07 其他

□12. 口腔科 □17. 结核病科

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科

□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科

□12.05 口腔预防保健专业

□12.06 其他 □20. 急诊医学科

□13. 皮肤科 □21. 康复医学科

□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科

□13.02 性传播疾病专业

□13.03 其他 □23. 职业病科

□23.01 职业中毒专业

□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业

□23.03 放射病专业

□15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业

□15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业

□15.02 精神卫生专业 □23.06 其他

□15.03 药物依赖专业

□15.04 精神康复专业

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□24. 临终关怀科 □50.01 内科专业

□50.02 外科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业

□30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业

□30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业

□30.05 其他 □50.12 老年病科专业

□50.13 针灸科专业

□31. 病理科 □50.14 推拿科专业

□50.15 康复医学专业

□32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业

□32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业

□32.02 CT诊断专业 □50.18 其他

□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科

□32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学

□32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学

□32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学

□32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学

□32.10 放射治疗专业 □51.06 其他

□32.11 其他

□52. 中西医结合科

□50. 中医科

人 员 情 况

人 员 情 况

仪器设备情况

上一年度业务工作概况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

校 验 结 论 登 记 事 项

核 准 校 验 事

医疗机构校检归档、公告情况

医疗机构校验申请书 篇2

申 请 单 位： (章)

法 定 代 表 人

（主要负责人） (章)

登 记 号

（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校验年度 XX年

湖南省卫生厅制

医疗机构校验申请书 篇3

尊敬的渑池县卫生局领导：

您好！

本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX

XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业

XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构校验申请书 篇4

xx县物价局：

xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

此致

敬礼！

xxx诊所

xxxx年xx月xx日

医疗机构校验申请书 篇5

一、医疗机构校验申请书怎么写

申请单位 XX医院 盖章

法定代表人 王XX 盖章

(主要负责人)

登记号：XXXXXXX

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗机构校验申请书 篇6

我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

xx镇中心卫生院卫生院

20xx年x月xx日

医疗机构校验申请书 篇7

卫生局：

本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日