走读申请书模板【热门30篇】

走读申请书模板（精选30篇）

走读申请书模板 篇1

尊敬的学校领导:

我是____级____班的________________，听住校的同学谈论我校的晚自习学习，无论是学校的管理、老师的管理、答疑辅导都非常有效。为了更好地提高我的学习成绩，我期望加入我校的住校生晚自习学习。我想在学校晚自习浓厚学习氛围的感召下，静心学习，有效提高学习效率、学习成绩。在此，我自愿申请参加住校生的晚自习学习，并保证遵守上晚自习的相关纪律和规定，听从老师和管理人员的安排，同时郑重承诺上下晚自习的安全由自己和家长负责，学校不承担任何责任。

特此申请，望批准为谢！

申请人： 学生：___________

家长：___________

电话：___________________

年 月 日

班主任意见：__________________

学校意见：____________________

走读申请书模板 篇2

本人（名字），为xx年级xx班学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要（时间）分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

申请人： （名字）

申请时间：（年 月 日）

走读申请书模板 篇3

尊敬的学校：

本人系x学院xx级学生，学号：。家庭住址：。因申请走读。并遵守如下承诺：

1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。

2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的`原因耽误学业。

3、学校有事需要回校时能及时返回。

4、提高安全意识，为自己的安全负责，如出现安全问题自己愿意承担全部责任。

5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。

申请人：

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇4

尊敬的校：

您好!

我是今年入校的.新生，是___专业20___级___班的学生，我叫______。因家在本市___区___路___号，个人神经轻度衰弱，特申请走读，保证不影响学业，望您在百忙中帮忙。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

走读申请书模板 篇5

尊敬的学校领导:

今有学生，家庭住址离学校较近，在家住宿能对该生的学习有更好的帮助，而且也能增进亲人间的交流，所以申请走读，望予以批准

x月x日

申请人

走读申请书模板 篇6

尊敬的学校:

本人，现就读云南开档大学城市建设学院专业班。本人家庭住址/或直系亲属（称谓及姓名）

家庭住址（具体地址）。原因（填写工作单位具体地址，工作单位负责人电话等详细信息。），经家长同意，特申请走读，走读时间从20xx年x月x日至20xx年x月x日，望批准。本人保证按时到校上课，并积极参加学校各项集体活动；在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷，都由本人承担责任，校方不承担任何责任。

（附：家长或直系亲属身份证复印件及学生身份证复印件。）

此致

敬礼

申请人：

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇7

尊敬的校。院领导及x老师：

本人，为系专业学生，因家住，交通极为方便，路程只需分钟。我可以保证每日按时到校，不迟到，不早退，不旷课，以饱满的精力投入学习，认真遵守学校的'各项规章制度。另外如果在路途中出现任何问题由本人及家长负责，且人身安全及财产损失责任由本人全部承担，与学校无关。

现申请走读，希望学校批准。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇8

尊敬的系主任、教师：

您们好！

因住址距离学校较近，家庭经济条件不好，父母经常生病，为照顾老人，特申请走读！

从20xx年x月x日至结束，本人上学来往途中的监护由家长负责，每一天中午不在学校吃饭。

我保证在走读期间不迟到、早退；进取参加学校的.各项活动；遵守学校各项规章制度。望各位领导批准，为感！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年X月X日

走读申请书模板 篇9

尊敬的学校领导：

我是x年级x班学生x人，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。恭呈校教务处（或校长室）

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇10

本人 ，是年级班的学生。因个人原因，经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。在走读期间，遵守以下义务:

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校的一切规章制度，不迟到，不早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故，由本人全部负责。

4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故，由本人全部负责。

5、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

注:走读生每日到校时间为7点，离校时间为21点00分。 特此申请!

申请人:

年 月 日

走读申请书模板 篇11

本人是云南大学工商管理与旅游管理学院 级 专业学生 姓名： 学 号 ：

身份证号：

原校内住址：

按学院关于学生在校外住宿的有关规定申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

1、提供在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2、保证遵守国家法律、法规;遵守社会公德;服从居住社区管理。

3、保证遵守校规校纪，按时参加学校学院的教学活动和各类集体活动，服从学校学院相关安排和管理。不做违反学生身份的事，不从事任何损害学校学院形象的活动。

4、如果居住地点或联系方式发生变化，本人将立即向学院（报告）。如遇紧急情况本人将及时向当地派出所及学院报告。本人应与班级同学经常保持联系，并且每两周向辅导员老师汇报近期学习生活情况。

5、学院已经向本人及家长详细说明校外住宿可能产生的后果和本人应承担的责任。本人承诺在校外住宿期间将加强人身和财产安全的自我保护，在校外住宿期间发生的一切人身伤害、财产损失、个人纠纷等，以及因校外住宿发生的`一切事故，其后果完全由我本人及家长承担，不以任何理由要求学校学院承担责任。

以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本（承诺书）未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关法律的相关规定执行。

校外居住地址：

联系电话：

学生本人签字：

学生家长签字：

此致

敬礼!

申请人：

xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇12

尊敬的校：

您好!

本人___，为20__级_____专业学生，因为家里离学校很近，路程只需要10分钟，我能够保证每一天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人，负责，与学校无关。现申请走读，期望学校批准。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

走读申请书模板 篇13

尊敬的学校领导:

我叫 ,是 中学年级班学生，家住镇 村 组，距离学校 里路。家中有监管，联系电话 ，根据实际情况，经家长批准，现申请走读，并承诺走读路上安全责任自负，请批准。

申请人：

学生家长：

班主任：

年 月 日

学校主管人审批意见：

此申请书一式二份，家长一份，学校一份。有效期一学期。

走读申请书模板 篇14

本人 ，是年级班的学生。因个人原因，经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。在走读期间，遵守以下义务:

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校的一切规章制度，不迟到，不早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故，由本人全部负责。

4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故，由本人全部负责。

5、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

注:走读生每日到校时间为7点，离校时间为21点00分。 特此申请!

申请人:

家长签字:

年月 日

走读申请书模板 篇15

尊敬的学校领导:

本人，为20xx级专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

x月x日

申请人

走读申请书模板 篇16

本人 ，身份证号： ，现就读于xx学校 级 班。本人家庭住址为 。

因 原因，经家长同意，特申请走读，走读时间从＿＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿＿年＿＿月＿＿日，望领导批准。

本人保证按时到校上课，并积极参加学校各项集体活动；在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷，都由本人承担责任，校方不承担任何责任。

家长姓名：

家长电话：

申请人：

家长签字：

年 月 日

走读申请书模板 篇17

尊敬的系主任、教师：

本人系学院专业班学生，学号：自愿申请校外住宿，作出以下承诺：

一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

二、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《广东科技学院学生手册》中的有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。

三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《广东科技学院学生校外住宿申请表》。

四、定期向辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学生处处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知并提交新的联系方法。

五、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理；如违反校规校纪，按《广东科技学院学生手册》的有关规定接受处理。

学生家长：

学生本人：

20xx年xx月xx日

注：本承诺书连同《广东科技学院学生校外住宿申请表》各一式二份，学生本人、所在系部各执一份。

走读申请书模板 篇18

尊敬的学校领导:

本人，现就读云南开档大学城市建设学院专业班。本人家庭住址/或直系亲属（称谓及姓名）

家庭住址（具体地址）。原因（填写工作单位具体地址，工作单位负责人电话等详细信息。），经家长同意，特申请走读，走读时间从20xx年X月X日至20xx年X月X日，望领导批准。本人保证按时到校上课，并积极参加学校各项集体活动；在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷，都由本人承担责任，校方不承担任何责任。

（附：家长或直系亲属身份证复印件及学生身份证复印件。）

申请人

年 月 日

走读申请书模板 篇19

尊敬的系主任、教师：

您们好！

因住址距离学校较近，家庭经济条件不好，父母经常生病，为照顾老人，特申请走读！

从20xx年x月x日至结束，本人上学来往途中的监护由家长负责，每一天中午不在学校吃饭。

我保证在走读期间不迟到、早退；参加学校的各项活动；遵守学校各项规章制度。望各位领导批准，为感！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇20

甲方：*学院

乙方：学生姓名;学院(系)级专业

双方同意以下协议条款：

一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;

4.其他在学校管理职责范围外发生的。

因此，乙方进行走读按上述4条论处。

三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：

1.学生我申请书，申请书中必须写明：

(1)学生走读住宿属我自愿非校方原因所致。

(2)人身安全及财产损失责任由学生我全部承担，与学校无关。

2.学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。

3.学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。

四、本协议书一式四份，学生我一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

五、本协议从双方签字之日起生效。

因病(肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等)须改善住宿条件的(提供县级以上医院证明)。

申请人：

日期：XX年XX月XX日

走读申请书模板 篇21

为了使我们的安全工作做的更加周密，让走读生家长能配合学校做好学生的安全教育工作，让走读生家长增强安全意识，明确自己的安全教育责任，特制定安全责任如下：

1、我校学生若不想在学校住宿，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校政教处批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

2、走读生一律不得在校上晚自习，家长要为学生创造一个安全舒适的学习环境，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。

3、学校要求走读生家长每天负责接送该生，严格按学校作息时间上学和回家，做到不迟到、不早退，不缺课，不旷课，按时作息。

4、走读生家长应教育学生注意交通安全，教育孩子在家长不能接送的`时候，上学回家途中要结伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故发生。

5、在离校期间，走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

6、走读生家长要配合学校对学生进行多方面的安全教育，并主动为学生购买保险（学生人身意外伤害险和城镇居民医疗保险）。

7、走读生家长应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。

本《走读生家长安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

学生姓名： 家庭住址：

家长签名：______________联系电话：

班主任签名：______________

政教处审批意见：（签章）

凤凰中学

年月日

走读申请书模板 篇22

自愿申请校外住宿，作出以下承诺：

一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

二、自觉遵守学院及实习医院相关规章制度，不从事有损于学院及实习医院形象的活动。

三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《四川卫生康复职业学院学生校外住宿申请表》。

四、定期向实习班主任汇报校外住宿情况，愿意接受学院招生就业处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知招生就业处并提交新的联系方法。

五、校外住宿期间，在校外或往返实习医院途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理；如违反校规校纪或实习有关规定，按《四川卫生康复职业学院学生手册》的有关规定接受处理。

学生本人（签名）：

年 月 日

家长本人（签名）：

年 月 日

（注：本承诺书连同《四川卫生职业学院学生校外住宿申请表》各一式二份，学生本人、学院招生就业处各执一份。）

云南大学学生申请校外住宿安全承诺书

本人是云南大学工商管理与旅游管理学院 级 专业学生 姓名： 学 号 ：

身份证号：

原校内住址：【走读申请理由】

按学院关于学生在校外住宿的有关规定申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

1、提供在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2、保证遵守国家法律、法规；遵守社会公德；服从居住社区管理。

3、保证遵守校规校纪，按时参加学校学院的教学活动和各类集体活动，服从学校学院相关安排和管理。不做违反学生身份的事，不从事任何损害学校学院形象的活动。

4、如果居住地点或联系方式发生变化，本人将立即向学院报告。如遇紧急情况本人将及时向当地派出所及学院报告。本人应与班级同学经常保持联系，并且每两周向辅导员老师汇报近期学习生活情况。

5、学院已经向本人及家长详细说明校外住宿可能产生的后果和本人应承担的责任。本人承诺在校外住宿期间将加强人身和财产安全的自我保护，在校外住宿期间发生的一切人身伤害、财产损失、个人纠纷等，以及因校外住宿发生的一切事故，其后果完全由我本人及家长承担，不以任何理由要求学校学院承担责任。

以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。

校外居住地址：

联系电话：

学生本人签字：

学生家长签字：

日 期： 20xx年 X月X 日

走读申请书模板 篇23

尊敬的学校领导:

因个人身体原因自愿申请走读。

走读时间为每日中午及晚自习下课后。即中午和晚上放学后凭走读证出校门由家长接回家，下午第一节上课及第二天早自习前由家长送回学校。

该学生需做到：

1、 不提前离校，不迟到旷课；

2、 不在规定时间外使用走读证离校；

3、 除规定时间外，因病因事离校必须履行请假手续。

4、非走读时间，如需离校，要找班主任开条，不能使用走读证。

家长签名： 

学生签名： 

班主任签名：

走读申请书模板 篇24

尊敬的学校领导:

本人，为系专业学生，因家住，交通极为方便，路程只需分钟。我可以保证每日按时到校，不迟到，不早退，不旷课，以饱满的精力投入学习，认真遵守学校的各项规章制度。另外如果在路途中出现任何问题由本人及家长负责，且人身安全及财产损失责任由本人全部承担，与学校无关。

现申请走读，希望学校批准。

申请人：

走读申请书模板 篇25

尊敬的学校:

我是x年级x班学生x人，因快毕业了，学校没什么课了，并且我家住武汉，离学校很近，坐车要不了一个小时，所以下个学期不想住校了。期望能走读现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。我能够保证每一天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人(或家长)负责，与学校无关。请校给以批准，万分感激。

恭呈校教务处(或校长室)

申请人：

申请时间：

走读申请书模板 篇26

尊敬的学校:

1、本人是系班学生，按学院“关于学生在校外住宿的有关规定”申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

2、保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

3、学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的'责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。

4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇27

本人，为XX级专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

申请人：

申请时间：

患者经常感到精力不足，萎靡不振，不能用脑，记忆力减退，脑力迟钝，学习工作中注意力不能集中，工作效率显著减退，即使是充分休息也不能消除疲劳感。对全身进行检查，又无躯体疾病如肝炎等，也无脑器质性病变。

①易兴奋又易疲劳。

②情绪波动大，遇事容易激动，烦躁易怒，担心和紧张不安。

③因情绪紧张引起紧张性头痛或肌肉疼痛。

④睡眠障碍。表现为入睡困难，易惊醒，多梦。

心理因素是引起神经衰弱的重要因素之一，长期处于心理矛盾和冲突的人，如果本人存在神经衰弱的易患素质，就极有可能致病。

产生心理矛盾的因素通常有：

（1）失恋或婚姻失败；

（2）考试成绩不佳，重大考试落榜；

（3）下岗、失业，毕业分配工作岗位不理想；

（4）子女就业、学习等问题；

（5）夫妻分居，性生活不和协；

（6）邻里关系不协调；

（7）退休后生活单调；

（8）精神空虚，终日无所事事，缺乏生活乐趣和动力；

（9）被人歧视、冷落；

（10）经济负担太重；

（11）生活琐事与人争吵。

尊敬的学校领导：

我是某年级某班学生某人，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。

现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。

恭呈校教务处（或校长室）

申请人：

XX年X月X日

1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果；

2、承担擅自变更登记要求的一切后果；

3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象；

4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规；

5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动；

6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿；

7、自行承担在校外发生的一切安全责任。

乙方家长对以下事项表示认可：

1、同意乙方办理走读手续；

2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果；

3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关；

4、对乙方在走读期间的行为承担监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行承担违反该条约定的一切后果。

寝室太吵，影响学习

还有蟑螂，每天晚上要与蟑螂作战

人缘不好，同学们老是针对我

洗衣服不方便，寝室卫生不好，味道也不好

不适应集体生活

住校引起晚上失眠，失眠导致白天上课没精神，甚至影响身体，学校负不起这个责自然放你了

走读可以使我安心读书，请老师批准

走读申请书模板 篇28

尊敬的学校领导:

我是高三年级四班学生 ，因征得监护人同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课，晚上晚自习结束后回家睡觉。

同时做出以下承诺：

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份，学生监护人一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

联系电话：

学生签字：

走读申请书模板 篇29

尊敬的老师：

您好!

本人系20xx级学生，学号：。家庭住址：。因申请走读。并遵守如下承诺：

1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。

2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的原因耽误学业。

3、学校有事需要回校时能及时回到。

4、提高安全意识，为自我的安全负责，如出现安全问题自我愿意承担全部职责。

5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

走读申请书模板 篇30

本人 ，身份证号： ，现就读于xx学校 级 班。本人家庭住址为 。

因 原因，经家长同意，特申请走读，走读时间从＿＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿＿年＿＿月＿＿日，望领导批准。

本人保证按时到校上课，并积极参加学校各项集体活动；在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷，都由本人承担责任，校方不承担任何责任。

家长姓名：

家长电话：

（附：家长复印件）

申请人：

家长签字：

年 月 日