病例分析报告【优秀12篇】
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录，那么，病历分析报告模板是怎么样的呢？本文是可爱的小编帮家人们整理的12篇病例分析报告的相关文章，欢迎借鉴，希望对大家有所帮助。
骨科 病例分析 篇1
病例分析
1、 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。
答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
1、 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么？ 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
2、 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么？ 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3、 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理？ 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流
4、 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。
5、 男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案？ 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。
1、 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。 答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。
2、 病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤？该病人优选的治疗方案是什么？ 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。
3、 病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤？ 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。
4、 女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。
答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术（保肢或截肢）的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。
1、 男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么？ 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
2、 男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么？为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么？ 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。
3、 男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤？ 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。
4、 女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么？此时应首先进行什么检查？ 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。
1、 女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么？应采取什么措施？ 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。
2、 男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么？ 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3、 女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么？ 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。
4、 男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么？ 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。
1、 男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。
答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，
故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。
1、 女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。
答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。
2、 男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤？为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查？ 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
1、 某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。 答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。
1、 男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断？ 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
2、 女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么？ 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
3、 男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适
当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么？ 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。
4、 女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查？若病人的一般情况尚可，应该如何处理？若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法？ 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。
5、 某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项？ 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。
8、 男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。
答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。
1、 40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
病例分析报告 篇2
题目：
病例：
1、男。58岁。患高血压已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹
2、女。60岁。五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹
3、女。27岁。换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。起床下地时突然感觉头晕。当即卧床两天后发现有上下肢麻痹
格式
1、病例
2、诊断
3、分析报告
4、临床措施（西医临床）
参考：
1、患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：
1、高血压；
2、脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2、患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：
1、脑动脉粥样硬化；
2、脑梗；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3、患者，女，27岁；主诉略；
诊断：
1、风湿性心脏病；
2、亚急性感染性心内膜炎；
3、脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。
补充这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。
健康评估病例分析报告 篇3
我校现有x个教学班，x名学生，x名教职工。几年来，学校以“办示范小学，建标准化学校”为目标，认真贯彻党的教育方针，全面实施素质教育，以改革求生存，以创新求发展，进一步规范学校管理，发挥教育科研的先导作用，整合育人资源，求得育人的最佳效益，努力提高教育质量，稳步推进素质教育的有效实施。学校被市教育局命名为标准化示范校和市级园林单位，连续获得镇教学质量考评第三，被中心校授予教育质量先进单位；又被中心校规划为创新教育课题研究实验学校。
根据市教育局督导室《濮阳市中小学校素质教育督导评估实施方案》精神，我校对照评估方案进行了自查。现将自查情况报告如下：
1、规范办学，严格管理。学校贯彻教育方针，严格执行国家课程计划，开足课程课时，为学生全面发展奠定基础。面向全体学生，对各类学生因材施教，建立了后进生教育帮扶制度，使每个学生都能享受到均衡的教育。切实减轻学生过重的课业负担，严格控制学生在校时间，现在学生在校时间为7小时；毕业班无补课。严格控制作业量，语数外可以布置适量的课外作业，作业选择宜少而精。严格按教育局规定选用、订购教材、教辅用书、学具等，教师不得擅自为学生订购其它教学资料。切实减轻学生过重课业负担和家长的经济负担。在教学管理上，我们坚持以课堂教学为中心，以教育科研为先导，面向全体学生，突出学生个性发展，积极推进创新教育，全面提高教学质量。
2、深化管理，完善办学思想。学校全面贯彻素质教育方针，依托校本教研和新课改，改变理念，坚持以人为本，树立正确的质量观、人才观。几年来的摸索实践，学校已经形成了办学的核心思想：发展目标是“办示范小学，建标准化学校”。随着素质教育的纵深发展，学校又提出了“减轻师生过重负担”，“建立教学质量长效保障机制”、“优化教师队伍”、等一系列论题和“管理科学化，教育科研化，育人特色化”的指导思想，不断引导全体教师明确学校定位，提升办学品位，打造学校品牌质量形象。
综上所述，我校自查得分98分。
1、加强班子建设。我校深化学校管理，积极实践以人为本、科学管理、激励竞争的管理理念，注重人性化管理，把制度管理、科学管理、人本管理有机结合起来，逐步形成行政、教育、教学等方面的管理特色。学校校级班子由校长组成。在行政管理上，我们坚持校长负责，支部监督，教职工民主管理。主管领导把关，科室分级落实；建设好骨干教师和班主任两支队伍，带动学校群体形象的塑造，形成“自加压力，百折不挠，与时俱进，勇于争先”的碱场小学精神。
2、坚持以教学为中心，抓好教研网络建设。学校领导深入教育科研第一线，坚持听课评课，积极参与和指导教改实验，校长及中层干部都承担和参与教育教学课题研究，形成由校长领导——教务处管理——教研组、课题组落实的教科研管理网络。把着眼点放在课堂教学中，把创新教育作为课堂教学的重要目的，提出以激发学习动机为前提，以知识结构为基础，以思维训练为中心，以多向信息传递和多种器官协调活动为过程的课堂教学改革指导思想，并同时将其作为衡量一堂好课的标准。初步形成主体性教学特色。
3、健全一套制度。学校制定了《校本教研实施方案》、《校本教研奖惩制度》、《校本教研培训计划》等一系列规章制度，规范了校本教研，并为校本教研的进一步开展奠定了基础。教研课题源于教学实践，为此学校将继续狠抓各教研课题落实，组织开展课题规划和申报工作。继续积极务实的搞好课题的研究。
4、全方位抓好德育工作，形成育人合力。政教处作为学校的一个职能处室，负责学生的教育管理工作。在学生教育方面，政教处抓好德育序列主题教育，月有主线，周有侧重点。班主任主要通过晨会、班会对学生进行品德教育，还定期与问题学生谈心，走进学生心灵，倡导“润物细无声”的教育方式，实现心与心的沟通，使学生的心理潜能得到最大程度的整合，人格与个性日趋完美。
少先队开办“校园之声”广播，精心策划每周的国旗下演讲，融合理想前途教育、爱国守法教育、诚实守信教育，使之变成教育学生的大课堂；有计划有针对性地组织策划主题鲜明的班会；开展新生“迈好第一步”演讲活动；借助公民基本道德规范开展形式多样的思想品德教育；开展“滴滴清泉滋润心田”活动，号召学生读名人传记、讲名人故事、唱校园歌曲，树立正气。
5、优化教学过程，提高课堂教学效益。提高教学质量，关键在于提高课堂教学效果。组织对课堂教学的研究，是学校教研工作的永恒主题。“自主学习”是学生学习的内在品质，教学中积极培养学生的学习兴趣和学习意志，自主、自觉地调控学习情绪和学习策略、学习方法和学习技术，使学生了解和掌握一些科学探索知识的方法，从而促使学生素质的全面发展和个性的健康发展。通过反复实践和试验，将初步形成“自主预习自定目标——自主探究——自学反馈——课堂检测”的自主学习课堂教学模式，该模式的实施，更大限度的体现“以学生为中心”的教学理念，突出了学生的主体地位，把学习的主动权还给学生，实现其自主地、主动地学习与发展。课堂教学是课题研究的载体，是课题实验的主阵地。几年来，我们以课堂教学为主阵地，深入研究，积极探索，努力构建现代信息技术环境下培养学生自主学习能力、创新能力的课堂教学模式，从课前、课堂、课后三个环节提出指导意见，通过不断总结、反思，求得教学创新和获得最佳效益。
6、实行新课改，推进三项实验，实施质量攻坚。
推行新课程改革：坚持每周一次教研组活动、每月一次校级大教研活动，教研活动月有主线，周有主题。教研组长预先确定中心发言人，设计活动内容、程序、活动重点、交流未来一周内各学科几节重点课时的课堂教学设计等，活动扎实有效。教务处对教改实验能及时设计工作进程及调整策略，抓骨干、勤指导，使实验真正成为促使工作上台阶、促使教师提高能力的直接途径，使实验成为培养教师现代教育教学理念、促使课堂教学以灵活、多样、高效、愉快方式进行、有力驾驭调控课堂教学的发展平台，使实验成为在课堂上培养学生创新精神和实践能力、全面践行素质教育的主阵地和突破口。每学期初，各组根据实际确立教科研专题，期末积累多种成果，以教学心得、教学设计、数据对比、论文、专著，以及良好的教学成绩等等来反映各人的努力和工作，确保质量一流。
为了加强现代化教学基础设施建设，推进现代化教育技术实验，学校先后投资，建设了标准的多功能教室，微机室装机15台，实验室24平方米；图书室总藏书4300册，生均20册，工具书5种。给各班装配了投影机、电脑、展示台，购置增添了现代化办公设施和教学仪器，使教学不断趋于现代化。教学手段趋于现代化，教育资源逐步优质化，为提高教育教学质量，提供了物质保证，也给学校可持续发展增添了后劲。
心理健康教育实验也是我校教育教改实验的重要课题之一。学校春季开始，一直坚持做好这项实验。学校面对全校学生，上好独立的心理健康教育课，在各科教学中渗透心理健康教育，并设立心理咨询信箱，对学生进行心理咨询，定期举行心理健康教育主题班会，将心理健康教育寓于各项活动之中，多途径、多渠道、全面深入开展心理健康教育，促进了每个学生最大限度的发展自己，不断走向成熟。
7、认真抓好体育教学。现在学校操场问题因为客观原因没有得到很好的解决，我们只能利用好现有的条件开展好体育活动。严格按国家有关规定要求开足体育课时，上好体育课。每学期至少开展一次全校性的校园文体比赛，通过丰富多彩的文体活动活跃学生的课余文化生活，提高学习兴趣，增强学生体质。
8、做到两个落实，完善制度落实措施。一是校本教研活动落实。为了使教科研工作扎实有效，学校制定了《课题管理制度》，每周一次教研例会，会前有备会卡，会后有记录卡，使教研活动落到实处。二是个人措施落实。要求每个课题组成员加强理论学习，做好“三个一”工程，即：备好一节优秀素质教育教学设计，上好一节素质教育示范课(公开课)，撰写一篇高质量的素质教育论文，每学期进行一次展评。
综上所述，我校自查得分298分。
全面贯彻党的教育方针，全面实施素质教育，全面提高教育质量，是我校的办学指导思想。我校在面向全体学生的同时，关注学生个性的张扬。
1、以丰富多彩的校园活动为载体，培养创新意识。每年通过书法、绘画比赛，引导学生中继承并发扬中华优秀文化瑰宝，发展了学生特长，丰富了学生课余文化生活，营造了校园文化氛围；学校每年利用寒暑假开展“五个一”活动，要求每个学生读一本好书，写一篇好文章，为特困家庭或学生做一件好事，为美化市容干一件实事，收集一箱废品(旧电池、废纸、易拉罐等)，通过开展“五个一”活动，使德育工作做到在校教师教育与假期自我教育有机衔接，同时使一大批学生远离“三厅”，免受毒害。通过丰富的校园文化生活，锻炼了学生动手实践的能力，培养了学生探索、创新的精神，同时也提高了学生明辨是非的能力，学生中无违法犯罪行为。
2、狠抓智育工作，提高学生文化知识水平。智育是素质教育的一个重要组成部分，我们学校历年来都把智育工作放在主要的位置上，狠抓智育工作。
第一、重视基础知识教学。我们切实抓好教学这个中心环节，强调基础知识的重要性，我们通过一系列的措施来保证各学科合格率。每学期初由任科教师定好计划，确定目标，并要求教师做好辅导记录，每学期不少于20人次。
第二、加强质量监控，落实抽考制度。把质量考核的重点放在面向全体学生上，特别关注学差生转化，设立“进步生奖”，促其转化提高。
第三，利用教研网络，组织各项学习竞赛。我们学校利用教研网络，督促各学科教研组开展各项学习竞赛活动。
3、重视体育卫生工作，促进学生身心健康。学校认真贯彻执行《学校体育工作条例》、《学校卫生工作条例》。学校积极组织开展活动，体育达标率始终在98%以上。学校卫生工作做到领导重视，组织落实。每年一次的体检工作，做好以保护视力、预防近视为重点的学生常见病、多发病的预防工作。有计划开展急性、慢性传染疾病的防治和控制，切实履行对学生健康监测的职责，使学生增长了卫生知识，养成了卫生习惯，净化了校园环境。
4、学生兴趣爱好广泛，各类活动竞赛获奖多。一年多来，学生在镇级以上各类活动竞赛中获得好成绩。书法、绘画、才艺比赛共有10余人获奖。
综上所述，我校自查得分286分。
一是完善管理制度，工作有章可循。在教师队伍建设方面，我们首先制定各项管理制度，提出政治学习、业务学习、师德教育的计划要求；坚持贯彻《中小学教师职业道德规范》，严格执行“师德一票否决制”;依据《教职工考核奖励办法》严格实行量化考核，建有完整的教师业务考核档案。
二是鼓励教师进修，提高教师综合素质。我校号召并组织、鼓励教师进修、培训，制定了具体的《教师培训计划与实施办法》，《骨干教师与青教培养方案》，学校一直尽量争取机会投入经费，分期分批组织教师参加各级各类教学研讨会、培训会，到兄弟学校学习取经。目前教师中涌现出市优秀教师2人、县优质课教师4人，占到了全校教师的50%;专任教师学历全部达标，本科及以上学历8名，占到全校教师的67%;中高级职称3人。
综上所述，我校自查得分186分。
学校先后投资10余万元，用于改善学校基础设施建设，共购置图书4300册，购置教学仪器器材150件粉刷墙壁5600平方米，改建厕所120平方米，在校园新购安装了2个音乐播放器，制作各种宣传版面横幅标语72条(块)。今年在县教育局的大力支持下，学校新安装电脑教室一个装备电脑15台，新装多功能教室1个，1安装了宽带网，保证了学生计算机学习和教师教学、学习之需。教学条件得以改善，各项设施基本达到了国家规定的标准。
在实施素质教育中，我校做了大量工作，亦取得了一定的成效，教育质量连年名列全区前茅，赢得社会各界的认可。但也还存在一些问题，如个别老师对素质教育内涵仍未理解，素质教育观念仍未转变，教学方法依然比较落后；课堂教学个案研究还不规范，教学反思需进一步完善；学生个案研究缺乏第一手资料等。今后我们将进一步加强理论学习和实践探索，积极派老师外出参加各类学习、培训，同时邀请教研室有关老师来校指导，更新观念，提高认识，立足校本教研，注重对学生学习过程和教师教学过程的研究，积累大量第一手的资料，为下一步研究打下良好的基础。
综上所述，我校自查得分96分。
整体得分，我校自查978分。
健康评估病例分析报告 篇4
首先，对前来我校检查指导工作的各位领导表示热烈的欢迎！下面，就我校基本情况，向各位领导作简要汇报：
1、学生基本情况：我校为农村六年制完全小学，始建于1963年，现有学生49人，其中女生20人，共6个教学班。
2、教师基本情况：学校现有教师8名(其中女4人，借调外一人)。专任教师8人(其中中级职务3人，初级职务5人)。师生比为1：6.125，专任教师学历达标100%。
3、办学条件。学校校园面积为5503平方米，生均112.3平方米。其中：建筑面积792平方米，生均16.16平方米；操场面积1470平方米，生均30平方米。
4、现有设备情况：学校有农村现代远程教育设备一套，光盘播放设备一套，双人课桌凳30套，图书1024册，生均20册。学校现有电脑6台，教学仪器1696件，乒乓球台两付，羽毛球网架一付。
(一)明确办学方向，确立办学思想
我校坚持正确的办学方向，以牢固树立“质量意识”的办学宗旨，培养了创新精神，提高了综合素质，指导和促进了学校工作全面开展。
(二)强化师德建设提高育人水平
我校以“树形像、铸师魂、重师能、展师风”为核心，以发扬“敬业奉献、勤业爱岗、乐业爱生、精业钻研”的精神为教育的主要内容进行了教育，使全校教师精神面貌焕然一新，教学成绩多年来居学区第一。
(三)整体推进校本培训，提高教师队伍素质。
(1)采用“集中式接受性”学习，引导教师结合教育教学改革进行校本教研的自悟反思。
(2)认真反思过去学校教研中存在的问题。
(四)加强和改进学校德育工作，构建和谐校园，促进学生全面健康发展
1、学校始终把德育工作放在首位。成立了德育领导小组，全面负责学校的德育工作。
2、黑板报、宣传栏、广播站等宣传阵地齐全，学校重视“三风”建设，在实施过程中，从抓教风入手，推动学风的培养和校风的形成。
3、在抓好班主任在德育工作中的作用的基础上，突出了科任教师在德育中的作用。
4、重视家庭教育与学校教育的结合，定期召开家长会。
(五)加强教学管理，提高教学质量
1、抓思想——全体教师认识到位
为提高广大教师的思想认识，我校召开了全面提高教学质量动员大会，多次组织教师学习洋思中学、杜郎口中学的教学理念，全体教师进一步认识到提高教学质量的紧迫性和重要性。
2、抓常规管理——逐步规范
我校加大常规教学管理力度，在备课、上课、批改、辅导、考核评价各环节均提出具体措施，严格执行《渭源县教育教学常规管理规则》。
3、抓学生——促进培优转后工作
通过采取分层次教学、做好尖子生的培养提高工作和“学困生”的补习辅导转化工作。
1、学校的发展和目标的达成度还不适应家长的需要及社会的期望。主要表现在教育质量的提高有待不断努力。
2、教学理念落后，教师自身素质差，在一定程度上影响素质教育的深入实施。
3、教师学科搭配不合理，部分学科没有专业科任教师。
4、校园环境仍需绿化、美化。
1、进一步加强教师队伍建设，提高教师自身素质。
2、抓好学生思想道德建设和良好习惯养成教育。
3、继续推进学校各项改革，积极创建现代学校管理制度。
4、积极争取项目建设，解决校舍紧张问题。
我校今后将进一步探求适合学校发展的成功之路，不断提高办学质量和效益，办好人民满意的教育。
病例分析报告 篇5
病例分析报告
题目：病例：1.男。58岁患高血压已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹2.女。60岁。五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹3.女27岁。换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。起床下地时突然感觉头晕。当即卧床两天后发现有上下肢麻痹格式1.病例2诊断3分析报告4临床措施（西医临床）
参考：
1、患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2、患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3、患者，女，27岁；主诉略；
诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，()引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。
补充这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。
病例分析报告 篇6
一般资料
姓名：刘
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：20xx年4月3日
记录日期：20xx年4月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过：
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多
种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的。产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化：表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别：
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。
（3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血
应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会；
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。
4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服
用以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。
临床医学专业实习生病例书写问题分析论文 篇7
设计（报告）题目 1例冠心病心绞痛型合并高血压患者的护理
设计（报告）题目来源 自选课题
设计（报告）题目类型 病例报告 开题时间 XX年7月
一、 设计（报告）研究意义
该患者是本人在实习的期间在带教老师的带领指导下亲自护理的患者，在护理该患者期间，患者以出现持续几分钟的胸闷，气促不适，呈胸部闷胀感，血压波动大为临床表现。如何做好该患者的护理和如何预防并发症是撰写本报告的原因。
二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标
（一）主要内容
冠心病合并高血压患者的护理方案及护理小结。
（二）预期目标
通过对该患者的护理，总结经验，积累经验，并且能将在学校学到的理论知识较更好的与实践相结合。
三、设计（报告）的研究重点及难点
（一） 研究重点
患者胸闷、气促不适能否减轻，预防心肌梗塞的并发症发生，控制血压波动。
（二）研究难点
怎么样在老师的指导下依靠自己去寻找在实际工作中一些值得总结的经验。
四、设计（报告）研究步骤（进度安排）
起止时间 阶段内容
① XX年7月至8月 选题
② XX年8月至12月 查阅与收集整理资料
③ 1月至2月 报告写作、完成初稿
④ 202月至5月 反复修改后定稿准备答辩、现场或网上答辩
五、指导教师意见（是否同意开题）
签 名：
年 月 日
病历分析报告模板 篇8
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的'提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
健康评估病例分析报告 篇9
1、学校基本情况
洪洞县登临中学始建于1991年，位于辛村乡北端，辐射半径1.5公里，辐射人口9500人。校园占地面积8991平方米，建筑面积3311平方米，学校仪器室、理化生实验室、图书室、阅览室、微机室齐全，是一所环境优美、设计合理的农村三轨制初级中学。学校现有9个教学班，在校学生378人，教职工37人，所有教师都具有大学专科以上学历，其中40%以上的教师具有本科学历，专任教师配备齐全，教师队伍结构合理，总体呈现教师年轻化趋势。
2、自评过程
我校的自评工作从20xx年10月10日起到20xx年10月18日止，历时1周的时间，在这次自评中我校经历了以下几个阶段：
(1)、发动、组织、准备阶段。
我校在接到教育局督导室文件后，学校对这项工作非常重视，马上召开校委会，成立了以校长闫德胜为组长，以许鸿雁、宋红强、贺飞虹、徐林平、徐红莲、许建辉为组员的自评工作领导小组。并组织领导小组成员认真学习了督导室文件《关于做好2019年度初中学校素质教育督导评估工作的通知》、《洪洞县2019年初中素质教育督导评估指标体系》，让各位组员从思想上认识到督导工作的重要性，把本次督导工作作为自我检查、自我调控、自我完善的一个契机。然后对照自查内容，明确了每位组员的自查任务。并对组员提出：认真细致、不缺不漏、实事求是等要求。把各项工作都落实到人，谁出问题，谁负责任。限时定期向组长汇报各自的自查进展。另外，为了做好本次督导自评工作，我校还在全校教职工会议上认真学习了有关评估的文件，对教职工进行宣传、动员，并在教师会上宣布了学校自评工作领导小组，明确各位组员的分工，要求各位教师积极配合各项自评工作的开展。
(2)、查漏补缺，认真整改阶段。
自评工作的第二步是：查漏补缺，认真整改。我校对照《洪洞县20xx年初中素质教育督导评估指标体系》，逐项进行了认真落实。图书、仪器、电教器材等，领导小组成员分别进行检查、测试；对微机室、多媒体教室的使用情况进行了调研；对各处室工作计划的实施落实和过程资料进行了整理，对不完善的进行了整改。
(3)、资料收集整理阶段。
借这次督导评估工作，我校把各处室过程性资料收集起来，进行统一的编排整理。资料根据《洪洞县2019年初中素质教育督导评估指标体系》分为办学思想、制度建设、规范办学、德育与活动、课堂教学、办学成效六大块，分类进行整理，并编写了目录以供查找方便。
(4)、初步小结阶段(学校的主要成绩，经验，存在问题等)。
通过自查，各组员对自己负责的工作进行了小结。并在自评工作领导小组会上向组长一一汇报。在小结中，既找出了学校的一些成绩、经验、特色，同时也发现了一些存在的问题。通过小结，学校对各项工作都有了一个全面真实地了解，对学校的自我评价提供了一个可靠的依据。
(5)、评估综合结论(包括：定性、定量情况)。
通过几天的自查，我校根据自查结果，按照指标评定标准，按给分标准及督评要点，分别仔细分析信息资料，确定被评项目的客观实际与等级标准的符合程度，确定相应的等级及分值。认真填写了《洪洞县20xx年初中素质教育督导评估指标体系》自评打分和《中小学素质教育督导评估登记表》。
一年来，我校以清新的校园文化环境陶冶人，以扎实的校本研究活动造就人，以生动的校园文化活动激励人，以课程的特色研究成果发展人。激励教师做有文化底蕴的教师，引导学生做有文化知识的学生，努力实现 “办人民满意的教育”的办学目标 。
我校的发展受到了社会各界的广泛关注。《洪洞教育电视台》、《槐乡教苑》先后为我校作过报导。学校先后被评为“洪洞县教学工作先进单位”、“课程改革工作先进学校”、“县级文明学校”、“信息技术应用先进学校”，“临汾市远教应用先进单位”、“临汾市优秀资源库”、“山西省远教应用先进学校”等荣誉称号。
在此次督导来临之际，我校领导带领教师对照《洪洞县2019年初中素质教育督导评估指标体系》，在制度建设上寻找欠缺点；在德育活动上寻找增长点；在课堂教学上注重实效；在办学成效上彰显优势，使我校的素质教育水平又上了一个新台阶。具体自查结果如下：
素质教育作为教育改革中的一种主导思想，具有鲜明的时代特征，它是对应试教育的扬弃与超越，是以育人为本的全面发展的教育，是促进全体学生可持续发展的教育。我校在传承优良传统的基础上，明确提出了“用高效课堂绽放生命光彩，用爱心责任塑造健康人格，用科学管理成就完美人生”的办学理念，坚持面向全体学生，围绕提高学生素质，积极为学生的全面发展创造条件，始终把德育、智育、体育、美育等有机统一在教育活动的各个环节中，不仅重视抓好智育，更是把德育放在实施素质教育的首要位置，培养学生的创新精神和实践能力，促进学生的全面发展。
在学校管理中，学校各部门实行各处室、年级组两条线管理，做到事事有人管，时时有人管，处处有人管，人人用心管。为全面提高素质教育水平，学校成立质量检查小组，制定检查方案，规范教师的日常教育教学行为，改变传统的评价方法和评价手段，用客观、全面、发展的眼光评价老师和学生。学校每学年实行优化组合，年级组聘请班主任，班主任聘请任课教师。增强了教师的责任意识，激发了教师的工作热情。
我校依据《山西省中小学管理规范》，结合新课程改革的需要，制定了一系列管理制度，包括教育教学、总务后勤、德育常规、安全、体卫艺等方面。同时建立了跟踪督导机制，发现问题及时整改。学校还通过每周一次的中层例会，每周一次的教师例会，重视制度的过程管理，基本上实现了“有制度、有督导、有奖惩”的管理局面。
我校还依据教育局有关文件，制定了“创建和谐校园实施方案”，积极创建“和谐校园”。在创建和谐校园的过程中，我们先后开展了“生命教育”、“安全教育”、“心理教育”、“感恩教育”、“行为习惯养成教育”、“弘扬民族精神教育”等一系列主题教育，努力营造和谐共进的团队。
在安全防范和安全教育方面，由校长牵头，政教主任分管，层层签订安全责任书，建立护校、值班制度，加强了领导值班，杜绝了学生的安全事故，免除了家长的后顾之忧。同时，学校制定了应对各种突发事件的应急预案，定期进行安全隐患排查，发现安全隐患及时整改。平时定期举办安全知识、心理健康、法制教育讲座，有效地增强师生安全意识和遵纪守法意识，提高了自我防护能力。
我校不断推进素质教育，切实规范办学行为，坚持教育的公平公正，不办重点班、实验班，注重减轻学生的学习负担。认真落实省、市、县有关文件精神，有规范的作息时间表。我们注重学生全面发展，积极创造条件开全开足音体美等课程。积极推进高效课堂，实行教案学案练案统一，办人民满意的学校，完善了教师考核细则。
1、为切实做好2019年秋季开学工作，校委会全体成员于暑期就到岗到位。及早谋划，制定了各处室工作计划，完善各项规章制度。并对本期工作和开学工作作了具体安排，逐周安排，责任到人，整个开学工作有条不紊。
2、开学工作中，全体教师表现积极，详细制定学科教学计划。全体班主任负责报名工作，坚守工作岗位，做好了学生的组织和管理工作。做好家访工作，控流保学效果好。
3、在教学工作中，力求做到面向全体学生，“一切为了学生，为了学生的一切”，做到为学生的一生负责，为学生的终身发展奠基。
4. 开全开足课时，完善课程体系，努力开发完善校本课程。
5. 充分利用实验仪器，开展好实验教学工作。
6、学校认真贯彻《学生体育工作条例》，按照课程标准上好体育与健康课，坚持做好课间操和上、下午的眼保健操，每周安排两次以上的课外体育活动，保证学生每天有一小时体育活动时间。
首先，学校明确了指导思想，以《公民道德建设实施纲要》、《中学生守则》、《中学生日常行为规范》为基本内容，深入开展学生行为习惯养成教育，正确引导学生的道德行为，培养学生的道德情操，提高学生的道德认识。
其次，通过丰富多彩的专项教育活动，进一步拓宽学校文明建设领域，丰富建设内容，提高建设品位，促进校园文化建设：
1、深化“文化”育人
学校加强校园文化建设，美化校园，力求使优美的校园文化充分发挥育人效果，拓宽了养成教育与环境教育的内涵。加强班级文化氛围的布置，要求每一面墙壁都会说话，这既丰厚了校园文化，又美化了校园环境，而且陶冶了学生情操；学校设立了校园广播站，每天广播弟子规诵读，文学作品欣赏，表彰好人好事，在潜移默化中起到育人作用；学校还设有公示栏，将文明班级、先进集体，三好学生、常规检查结果公布等，形成了比、学、赶、帮、超的氛围。
2、强化“责任”教育
强化责任教育是养成教育的基础，只要具备了基本的责任意识，其它规范要求的养成就能取得事半功倍的效果。责任教育主要包括对自己负责，对他人负责，对班级负责，对学校负责，对家庭负责，对社会负责的教育。教师将责任教育渗透于学校各项教育活动之中，常抓不懈，取得了一定实效。
3、突出“秩序”教育
秩序指学习、活动、生活、工作都要讲究客观规律和规程要求，给人一种井井有条的感觉。学校生活中的秩序包括课堂秩序、课间秩序、活动秩序等，即学习、活动、生活三个方面的秩序。秩序没有要求的层次划分，只有要求实现的方式不同，实施中根据不同年级学生提出不同的要求，实现学校生活秩序化。
4、加强“礼貌”教育
礼貌首先在于观念上，主要指学生对长辈、对老师、对同学和他人要有礼貌，待人接物要有礼节。礼貌意识的养成要靠广泛的宣传教育，礼貌行为训练要持之以恒，并辐射到家庭、社会中去。通过持续不断的教育，目前，学校的所有学生几乎都能做到见到师长止步、鞠躬、问好！
5、凸显“励志”教育
励志是指学生应具备积极进取的心态，指学生在学习和活动中要努力向上，学榜样、赶先进、创优秀、攀高峰。励志首先是一种意识，又是一种意志，励志意识的培养主要靠教师的示范，靠教师用正确的方式激励强化学生的励志行为，此外还要宣传引导。如学校组织全校师生观看了于丹教授的《中学生人格教育》专题片，《没有四肢的人生》、《一横感恩》励志片，通过励志教育的实施，学生们有了浓厚的学习氛围，我校教育教学质量不断攀升！
6、确立“班主任”教育
班主任是一个班级的直接管理者，自身的教育理念和形象对良好班风、校风的形成起着巨大的影响，为了使学校的行为规范教育真正落到实处，同时也为了加强队伍建设，学校要求教师对学生要做到“像呵护自己的孩子一样呵护学生”。利用班会、活动等时间，对学生进行行为规范教育。为此2019年5月开展了第一届“红五月”校园文化艺术节和“课改明星班级评选”活动，全面推进了班级工作的开展。
课堂教学是实施素质教育的主阵地，是促进学生发展的主渠道。新课程倡导“自主、合作、探究”的学习方式，规范教师的教学行为，注重“知识、技能、情感”三维目标的实现。
1、加强师资培训，树立正确的学生观、人才观。
几年来，我校认真组织广大教师参加省、市教育部门组织的各类课程培训活动，积极开展新课程校本培训。采用集体学习与自主学习相结合的办法，组织全体教师认真学习《基础教育课程改革纲要(试行)》、各学科《课程标准》，每位教师都写出了一定数量的教学反思、教育随笔、读书笔记。教师理论水平获得大辐度提高，对新课程的理解进一步深化。
2、探索校本研修新途径，提高教师专业素养。
随着基础教育课程改革的深入，教师的教育教学观念和行为发生了明显的转变。学校千方百计为教师搭建平台，创设条件，开展了各种各样的校本研修活动，教师的专业化程度得到了很大提高。同时，我们也清醒地意识到，仍有相当一部分教师，新课改理念还没有在深层次上内化为他们的自觉的教育教学行为。为此，我校于2019年6月开展了登临中学第一届“课改明星教师”的评选活动。用持续一月的时间，规范教师的课堂教学行为，全面提高了教师的课堂教学水平。
3、学校综合考试和学科竞赛成绩。
学校坚持“一切以学生发展为本”的教育理念，积极搭建展示学生能力的平台，使学生的道德品质和人文素养得到全面提升。近三年学生毕业考试，一次性合格率为97%以上；信息技术等级考试合格率均为100%，在理化生实验操作考查通过率均达100%，中考成绩三年三大步。
1、全校教职工对实施素质教育重要意义的认识和工作能动性有待提高，新的教育价值观和人才观需进一步转变；同时，目前学校教师队伍的学科结构尚不能满足实施素质教育的需要。
2、目前不利于素质教育发展的因素仍然存在。在社会和家长的压力下，学校不得不迎合各方面的要求，在贯彻落实素质教育“两全”方针上不够坚决和彻底。
3、作为实施素质教育的关键，德育工作的实施及评价机制还需进一步探索和完善；教育科研还存在形式主义，尚未成为教师职业发展的内在需求，特别在学科课题研究方面还比较滞后。
在今后的工作中，我们将深化内部管理制度改革，以“全面贯彻党的教育方针、全面提高教育质量”为指针，推进课堂教学改革，抓好校本教研和培训，不断提高全校教师实施素质教育的自觉性和能力，进一步完善实施素质教育的工作机制和评价机制，为素质教育的全面推进提供制度与组织保障。
只要我们振奋精神，扎实工作，认真整改，坚持内涵发展不动摇、坚持校本发展不动摇、坚持全面育人不动摇、坚持质量立校不动摇，振奋精神，发愤图强，以十倍的努力、百倍的汗水，以“对学生的一生幸福负责，为学生的一生发展奠基”为工作目标，打造“平安校园、文明校园、和谐校园、绿色校园、人文校园”，就一定能够加快发展，创造更显著的业绩，开创登临中学更加辉煌的明天。
毕业设计《临床病例护理方案》开题报告 篇10
临床医学专业实习生病例书写问题分析论文
【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果。方法选择1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名，完全随机分为教学改进组（30名）和对照组（30名），教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学，两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分，将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析。结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分（81.80±5.01）显著高于教学前（75.00±7.82），差异具有统计学意义（P=0.0002）。教学改进组（81.80±5.01）与对照组第二次评分结果比较，病历书写质量评分显著高于对照组（79.07±4.65），差异具有统计学意义（P=0.0326）。结论病历书写辅导的针对性教学，对实习生病历书写质量的提高，整体诊疗思路的建立均有积极作用，显著提高了临床实习效果
【关键词】实习生；病历；教学
临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作，是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析，并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。
资料与方法
一、一般资料
选择201至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的 www.jingyou.net 实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组（30名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学。选择解放军总医院第一附属医院年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12～70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。
二、方法
1．调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分，满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分，以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分，以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分，以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历，对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩，并分析失分原因。于实习开始后6个月时，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。2．教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学，其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误，以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学，本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合。并细致讲解在病历书写中更为专业的表述及书写技巧。
三、统计学分析
采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xs）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、失分原因分析
对两组实习生第一次病历评分进行失分原因分析，结果显示，主诉、现病史、体格检查及初步诊断部分，为实习生病历书写中容易失分的项目，这四部分所占比例分别为：现病史31%、主诉19%、体格检查18%、初步诊断13%，此四项外的其他5项总计占失分的19%。
二、教学评分对比
将教学改进组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，教学组实习生教学前病历书写评分为75.00±7.82，教学后病历书写评分结果为81.80±5.01，两者比较差异具有统计学意义（t=4.009，P=0.0002）。将对照组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，对照组实习生第一次病历书写评分为75.77±7.49，第二次病历书写评分为79.07±4.65，两者比较差异具有统计学意义（t=2.051，P=0.0448）。教学改进组与对照组实习生的第二次评分结果进行统计学对比，两组比较差异具有统计学意义（t=2.189，P=0.0326）。
讨论
我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写评分，主要是考虑到实习生在开始实习之前，能够接触临床实际工作的机会很少，一旦开始实习，需要一定的时间适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实际相结合，同时也具备完整书写临床病历的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调研能够比较真实地反映实习生的病历书写能力。
而经过对病历失分原因的分析，结合临床实际，选择第4个月和第5个月进行两次临床病历书写辅导授课，而在第6个月进行第二次测评，这既能反映出病历书写辅导授课的效果，也能让实习生在之后的半年实习工作中不断消化辅导内容，进一步改进病历书写能力且在临床实际应用中进行提高。我们发现，在实习生书写病历评分中，很多失分的原因是一时的粗心或者选择病例的难度较大[5]。据此，我们选择在实习生所完成的两份大病历中，以其中评分较高的一份作为采纳成绩，这样既可以一定程度上排除实习生因书写时粗心所造成的失分，也能尽量减小病例难易选择不当所导致的失分。我们力求能够在评分中反映出实习生真实的病历书写水平，从而制定有针对性的教学计划[6]。对实习生病历书写的评分结果进行分析，我们发现其主要失分项目在主诉、现病史、体格检查及初步诊断这四方面。这一部分原因可以归结为这四方面本身所占分数的权重就较大，但同时也能一定程度上反映出学生们病历写作的短板。主诉部分失分的原因多为语言不够精练，学生们想尽量在主诉中将基本病情表达清楚，但往往造成主诉过长却又表述模糊。而现病史部分失分则多为描述发病和就诊过程部分缺失。入院记录的体格检查部分，多为指示语言，因此这部分失分的主要原因则为专科体检抓不住重点。而初步诊断部分失分的主要原因则是遗漏诊断。
同时，我们分析发现，很多实习生病历书写质量不佳，其很大程度上是源于学生对病历书写不够重视甚至当成一种负担，且对临床工作中病历书写的重要性认识不足。作为带教老师，我们必须让实习生认识到病历书写一定以客观真实、准确、及时、完整、规范为前提条件，是每一个医疗工作人员必须严肃对待的工作[7]。因次，我们把第一次病历书写辅导的教学目标定位为如何引发实习生对病历书写的重视。在接触临床4个月后，实习生对临床工作已经有了初步的认识，因此列举临床具体实例更能引起学生们的重视，将临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果作为警示，让实习生能够认识到病历质量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病历书写水平。这就完成了我们的第一阶段目标。实习生的临床实习阶段，正是将书本上理论知识与临床实际相结合的开始阶段，也是医学生诊疗思路形成的初级阶段。重视诊疗思路的培养，是实习阶段的教学工作中的一项重要任务。而一份优秀的'病历，也正是清晰诊疗思路的一种体现[8]。因此，我们将第二次病历书写辅导的教学目标着眼于如何在病历书写中体现清晰的诊疗思路。教学过程中，我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解临床病历中是如何体现出书写者清晰的临床思路的。很多实习生对单纯病历书写兴趣不足，但对临床思路的讲解和建立就表现出比较浓厚的兴趣，而我们这种病历书写体现临床诊疗思路的方法，则能容易培养实习生对病历书写的兴趣[9]。且当学生开始注重两者的结合时，病历书写的技巧也同时获得了一定的提高，且在书写病历过程中，也对其临床诊疗思路的培养起到一定的正面作用，这种方法也被医学教学工作者称为实践性教学[10]。
在针对病历书写辅导的两次教学前后，对实习生所书写的大病历给予的两次评分，针对性教学后评分明显高于教学前，也客观上证明了此种针对性较强的教学安排取得了一定的效果，一定程度上促进了实习生病历书写质量的提高。我们的研究结果也提示我们，对照组不经过病历书写的针对性教学，但其第二次病历书写的质量仍有明显提高，这说明3个月的临床实习工作中，日常的医疗工作对实习生整体医疗能力的提升不可否认。然而，实习生的实习时间毕竟有限，完成一年的实习工作后，毕业生就将走上工作岗位。我们亦希望在他们走上工作岗位之前，能够具备独立完成部分临床基本医疗工作的能力，而病历书写的技巧也正是他们应该掌握的基本技能之一[11]。针对性的病历书写教学，使实习生病历书写的水平明显提高，且本研究结果也证实这种教学方法能使实习生更快更好地掌握病历书写的基本技能和技巧，也让我们坚定了进行针对性教学的决心。另外，研究发现病历书写针对性教学的有效性后，我们在研究结束后，对未接受过病历书写教学的对照组也进行了两次针对性授课，使所有实习生都获得了平等的提高病历书写能力的机会。综上所述，为提高医学生临床病历书写质量，培养实习生临床诊疗思路，开展针对性的病历书写辅导教学十分必要，我们也在不断的教学实践中摸索经验，希望能为医学事业培养出更多合格的医疗工作者。
参考文献
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[11]王珩，潘秀莺，李念念，等．某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议[J].安徽医学，(1):70-72.
健康评估病例分析报告 篇11
**市中心学校坚持"以人为本，学生至上"的办学理念；遵循"为师生可持续发展，为师生展示才华搭建平台"的办学思想，坚持以“传承民族精神，塑造美好人生”为工作目标；制定了切合实际的学校发展规划，紧紧抓住基础教育课程改革这一契机，不断开拓进取，力争把我校办成校园美，校风好、教风正、学风纯、文化氛围浓厚的省级农村示范初中。办校以来，我们不断地朝着这一目标迈进，特别是近一两年来，在上级各级领导的关怀下，在社会各界的大力支持下，在新的领导班子的带领下，经过全校师生的共同努力，学校取得了长足的发展，为我校争创省级农村示范初中校奠定了坚实基础。
1.学校拥有一支年富力强、团结进取、勇于开拓的校级领导班子。校级领导共有5人，校长兼书记1人，副校长4人。校领导均符合全国中小学校长任职条件和岗位要求，均具有大专或大专以上学历。班子成员能够不断学习先进的办学理念和管理经验，提高自身理论素养和管理水平，都具有很强的专业水平，所有同志都任教一门主科，站在教学一线，既当指挥员又当战斗员，积极引领全体教师探索基础教育课程改革新理念下的教学新模式。定期召开校长办公会，讨论学校急需解决的问题，检查前阶段工作落实情况，部署下一阶段工作。班子成员能够广泛听取教职工的意见，每一项学校制度和方案的出台，都先经过教代会的审议。学校的基本建设、大宗物品的采买都严格按招投标程序公开公平，实行阳光操作。班子职责明确，团结协作，勤政廉洁，作风民主，是一支素质高、能力强、作风正的领导群体。
2.学校拥有一支乐于奉献、业务精干、团结协作的中层领导班子。学校实行校长负责制，下设教导处、总务处、办公室、团总支四个职能部门，这支队伍共10人，其中中学一级教师3人，本科学历5人，其余均为中学初级职务。大专学历，男5人，女5人，分布在5门学科担任教学任务，均为教学一线的骨干教师，各处室分工具体明确，职责到位，处室之间团结协作，是一支有号召力、凝聚力、战斗力的年青骨干队伍。
学校初中部现有教职工120人，其中专任教师102人，具有本科学历23人，占22.5%;大专学历76人，占74.5%;中级教师22人，中级以上职称的教师占21.5%;专任教师均能胜任循环教学。新聘任教师均具有教师资格证。
1. 以活动为载体，强化师德师风建设。
学校开展评选先进教育教学工作者活动，从德、勤、绩、能等方面对教师进行全面考核，在教师中形成人人争先，人人争优的局面。开展行风评议活动，加大对教师德行的监督；开展学习典型事例活动，以榜样的力量感染教师。近几年来，学校涌现了大批爱岗敬业、无私奉献的先进教师。
2. 以培训为手段，促进师资水平提高。
①学校将教师培训纳入正轨，培养教师的学习自觉性。制定了一系列计划制度，鼓励教师积极参加各类培训，提升自身素质。近三年，有10人已取得本科学历。目前尚有38人本科在读。全校教师均取得普通话二乙等级以上证书。有86人已取得信息技术考试中级合格证书。学校有21名骨干教师参加并完成了市级骨干教师培训。新教师均接受岗前或岗中培训，严格执行新教师"不培训不上岗"的制度。
②学校还积极创设培训条件，拓宽教师培训渠道。通过举办讲座、观看录相、听观摩课等形式，提高教师的专业素质。近三年来，先后安排3名教师参加省级课改培训，有102名教师参加市级课改培训。学校教师全员参加了**市教育局举办的《基础教育课程改革通识培训》，均通过考核。
1、努力营造健康文明的德育环境。学校坚持每周一上午举行升国旗仪式，坚持国旗下的讲话，对学生进行爱国主义教育。以校园板报、班级板报、校广播站等为宣传阵地，加强思想品德教育。经过广大师生的努力，我校面貌日新月异，校园整洁、文明、文化氛围浓厚。加大德育制度建设。学校制定了一系列的制度，规范师生行为。进一步密切了家校联系。学校通过向家长发放各种学习材料，召开家长会，家访的等形式，与家长广泛接触，听取家长的意见，让家长了解学校，参与到学校管理与教学中来。与社区开展共建活动。学校邀请了关工委、**市司法局、吴窑派出所、司法办等单位的领导到我校开设《自我防患意识专题讲座》、法制专题讲座和交通安全知识讲座，邀请校外辅导员经常性到校为学生做报告，与派出所联手对周边环境进行专项整治等，在各部门的大力协助下，学校无一违法犯罪事件发生。
2、努力建设一支强有力的德育队伍。石建平校长担任德育工作领导组组长，袁建峰、张跃发两同志任副组长，成员由年级分管主任、年级组长、各班班主任和体育老师组成。
3、以活动为载体，推动德育工作的顺利开展。开展主题班会，文明班级，标兵班级评比活动，文明学生、文明寝室的评比活动，开展以"走进田野"、"走进社区"、"走进园区，体验生活"等为主题的社会实践活动、校园文化艺术节活动，开展师生健身活动和球类比赛等。每年都组织学生祭扫张永清烈士墓，并在墓前举行入团宣誓仪式。今年正逢抗日战争胜利60周年，根据中央指示和市关工委统一部署，我校组织了规模盛大的集体教育活动——听宣讲报告、集体宣誓、千人联名签字、高唱革命歌曲……使学生增长了知识，陶冶了情操，培育并弘扬了民族精神。
(1)探索和创设新理念下的教学模式。我校采取"点面结合，以点带面，全面铺开"的方法，初步建立了问题情境──合作探究──多项交流──实践应用的课堂教学模式。
(2)、开展形式多样的教研活动，创设良好的研讨氛围。遵循“以评促学、以学促思、以思促研、以研促改"的工作思路，有效地提高了教师课程实施的能力。近几年，教导处每年都开展了教学反思、理论学习、集体备课、结对帮扶、观看教改录像、听专题讲座、公开课、听课、评课、交流研讨等多种活动，大大丰富教研内容。通过多样化的教研活动，有效地帮助教师把课改理念应用于课堂教学实践，涌现出一批新的课改骨干教师。王莹老师曾获**市数学优秀课评比一等奖，夏剑丽老师曾获**市英语优秀课评比二等奖。沈继德、郭夕忠两位老师被评为市级骨干教师，丁陆一等三名同志被评为市级教坛新秀。
(3)整合教学资源，开展课程改革。
一是开展课题攻关，加强探索研究。《课程改革中学习动机与行为研究》的研究课题已申请立项，在做好各级课题的征集和指导的同时，我们成立了由学校校长、副校长、教导主任、教研组长和相关骨干教师组成的新课程实验课题攻关组，每个教师就相关的内容进行深入攻关。各子课题正按时序开展研究，并已取得了阶段性的成效。
二是深化课堂改革，构建新的评价标准。首先，我们致力于改变原有备课的刻板的模式，把原有的备课本由学校统一设计变为学科组按自身实际自主设计，力求简洁实用。同时，我们推行以教研组、备课组为单位的集体备课，并变单干户为互助组，提出是不是好教案，主要在于是否符合教学实际的需要，是否有助于课堂教学的有效实施，是否有助于教学目标的有效达成，是否具有个性特色和创新表现。其次，加强诚信教学，淡化教学的纯艺术性追求，切实提高课堂教学的真实性和研讨性，杜绝观赏表演。凡校级公开课一律不搞试教，且课后均应安排开课教师的教学反思叙述。再次，制订新的课堂教学评价标准，坚持"以学生的发展为本"，既着眼于课堂教学的全过程，又不面面俱到，宜粗不宜细；坚持评教与评学相结合，侧重于评学，逐步组成"以学论教"、"以学促教"的共识。明确把"关注学生的参与状态、交往状态、思维状态和达成状态"作为评课的基本准则。这对我校各学科的课堂教学起到了良好的评价引导作用。
三是坚持"以人为本"，建立促进学生全面发展的评价体系。落实、细化并有效整合"知识与能力、过程与方法、情感态度价值观"三维目标，是我校改革学生评价的着力点。我们初步探索"考核目标的导向性和促进性；考核内容的全面性和基础性；考核对象的全体性和层次性；考核形式的多样性和实践性；考核时间的灵活性和分散性"的评价思路。
(1).围绕全面落实学校的三年发展规划，制定切实可行的教学工作计划。教学工作目标，管理保证措施全面、明确、具体、可行，切合学校和教师的实际，可操作性和指导性强。各项考核制度健全、科学，各种规章制度、岗位职责、业绩考核标准完备严谨。各项检查、考核全部到位，真实、认真、不走过场。能对学生综合素质进行比较全面、规范地考评，各项考核资料齐全、规范。
(2).严格执行学科课程计划。主管教学校长和教导处主任、教研组长、备课组长不定期深入课堂听课，认真指导教学工作，及时反馈听课意见，有效地促进了课堂教学质量的不断提高。定期举办教学沙龙，定时检查教师备课及作业批改情况。对学困生耐心帮教，有计划、有目标、有措施、不厌其烦，认真做好帮教记录，保存资料，建立学困生档案。对学生的学习情况评价客观、全面，教导处有计划，定期召开教学质量分析会，找出差距、不足，协调整改。学科组认真备课，按计划定期开展科教研活动，做到每次活动有主题、有中心发言人、有记录，校领导和教导处分管主任按时参加并活动。
我校的学科竞赛呈现良好态势，本年度共有60名学生在市级及市级以上学科竞赛中获奖，其中5人获国家级奖，获省一等奖10人，二等奖11人，南通市级奖36人。
由于学校重视了教研对教学的推进作用，教学效率不断提高，学生负担相应减轻。学校依据国家课程计划，按规定开齐、开足所有的课程，学生在校活动时间控制在7.5小时以内，学生家庭作业量控制在1.5小时以内。学校杜绝了为学生订购教辅资料的现象。切实减轻了学生负担。
(3)积极进取，打好普九攻坚战
控辍工作是我校工作的难点，如何确保适龄学生入学，按时毕业，控制学生流失，一直是我校和上级有关部门关注的问题。辍学率控制在1%以下。我们采取的具体措施有：
一是强化学校内部管理，学校与班主任，科任老师落实"控辍"责任制。对在"控辍"工作中不到位以及出现留生的班主任及相关科任老师，学校采取在评先晋级中实行"一票否决"制。
二是强化学校外部管理。学校邀请镇政府和村两委领导针对控辍问题召开了专题会议，认真部署了"控辍"工作任务。我镇政政府把"控辍"工作纳入了镇政府对村两委的考核任务，确保义务教育法的实施
三是建立有效的控辍机制，加大辍学生动员复学工作力度。
四是通过有效的机制确保特殊儿童在校不受歧视，能够得到更多的关爱和帮助。
学校初中部现有在校生1588人，校园面积34020平方米，生均面积达22平方米，校舍总面积14289平方米，校园绿化面积近3000平方米。学校绿树成荫，环境优美，文化氛围浓厚，学校连续多年被评为“**市文明单位”，*年被确认为“**省**中学优质生源基地”，是一所基本达到省教育现代化示范要求的农村中心初中。为适应形势，办人民满意教育，我们着眼于未来发展，本着尽力而为、量力而行、不盲目攀比的原则，在市教育局党委、局长室和镇党委政府的关心支持下，本学期学校新增占地30亩，一个建筑面积达7500多平方米的学生生活小区即将全部竣工。1500名寄宿生在校安居乐学。投资200多万元兴建的实验综合楼已经竣工并投入使用。5个标准理化实验室和两个拥有102台电脑的微机室在市局的援助下，已经配置到位。250㎡环型跑道的晴雨操场已交付使用。**集团资助一个高标准，具有现代化气息的花园及北院墙(预计投入资金100万元)。工程正在紧张的施工之中，校校通工程现已完成了全部基础设施的安装。学校的网管中心和演播中心正在施工安装之中。
学校各种教学仪器、器材配备符合国家标准。实验室装备达到国家ⅰ类标准。学校图书室现有图书 616345本，生均达36.2本。齐全的现代教育装备，有力地推动了教学效率的提高。学校重视劳动技术教育，把“**市时装有限公司”作为本校学生劳动实践基地。
学校周边环境良好，无流动摊贩，无游戏机房，所在地居委会被镇政府评为尊师重教先进单位。
回顾过去，中心学校初中部取得了一些成绩，获得了不少的荣誉，受到过众多的表彰，但成绩只属于过去；我们的工作还存在一些问题，一是我校的教育教学质量在全市还居于中游偏下的位置。二是我们在创建过程中的资金缺口还较大。三是我们的工程推进速度还不尽如人意。所以在现代化建设的道路上，我们将继续开拓进取，迎难而上，努力为祖国培养输送更多更好的合格人才。
2022年H7N9病例感染报告 篇12
试题 8
病例摘要：女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：t 36℃，p 73次/分，r 18次/分，bp 150/100mmhg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，babinski征(-)。化验：血hb120g/l，wbc7×109/l，n65％，l35％，plt200×109/l，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，wbc0～3/高倍，血糖13.5mmol/l，bun 7.0mmol/l。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
标准答案：
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病(10分)
2.高血压病ⅰ期(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病体征，空腹血糖≥7.0mmol/l；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失， 尿蛋白(+)(10分)
2.高血压病ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据(10分)
二、鉴别诊断(20分)
1.1型糖尿病(8分)
2.肾性高血压(6分)
3.肾病综合征(6分)