药品销售合同协议书(热门19篇)
药品销售合同协议书 篇1
甲方(供方)： 合同编码：
法定代表人：签订地点：
签订时间：年月日
地址：
电话：
传真：
邮编：
联系电话：
乙方(需方)：
法定代表人：
地址：
电话：
传真：
邮编：
联系电话：
甲乙双方本着平等互利，共同发展的原则，根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，为明确双方在购销过程中的权利与义务关系，经双方协商一致，签订本合同条款如下：
本协议为在双方协议有效期内的药品购销总协议，在协议有效期内双方通过传真、电话等方式进行分批买卖交易，均遵照本协议有关条款执行。产品名称、具体数量、含税单价、含税金额、供货日期以当批销售清单明细为准。
一、质量条款：
1、甲乙双方为合法的医药商品经营企业或使用单位，按法规要求向乙方提供相关资质证明文件,并对其真实性和有效性负责;
2、甲方所供医药商品需符合《药品管理法》等医药商品相关法律法规要求，具有相应质量标准，商品外观完好无损，包装、标签及说明书内容应符合相应的管理规定;
3、对于未尽的质量事宜，甲乙双方按共同签订的《医药商品质量保证协议书》执行。二、结算方式：
□以甲方发货之日起____日内(或每月____日向甲方支付上个月的货款)向甲方支付货款，结算方式：□支票
□电汇□网络支付(支付宝)。乙方逾期付款的，按每超一天支付所欠货款金额的万分之五的标准向甲方支付违约金。
□其它
若以电汇或转账方式支付的，乙方应按协议约定将货款支付到以下指定账户：
开户名称：
开户银行：
账 号：
。
三、药品交付：
1、交付费用：送货费用由甲方支付;
2、交货地址：乙方注册的合法仓库地址;
3、所有权及风险转移：乙方在甲方销售清单上据实签收时，货物所有权及风险自甲方转移至乙方。
四、药品退换货：对于非质量问题引起的退货、换货，应双方协商，征得甲方同意方能办理。乙方在签收货物后，发现货物短少、破损、污染等情况的，应在签收甲方提供货物之日起 3 天内书面通知甲方。
五、有以下情形之一的，甲方有权解除合同，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，且按应付款向甲方支付每日万分之五违约金：
1、乙方未按照合同约定支付货款，逾期超过 30 日的;
2、乙方履行义务不符合约定，经甲方提出后合理期限内仍未改正的。
六、争议解决方法：合同未尽事宜及因履行本合同发生争议，由双方当事人协商解决。如协商不成，可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、协议生效及期限：本合同壹式贰份，自甲乙双方签字盖章之日起生效。甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。
八、本合同未尽事宜，应由双方友好协商解决。如需对本合同及其附件作任何修改或补充，须由双方签订书面文件方为有效。
本协议期限为：年月日至年月日。
其他：
甲方： 乙方：
(盖章) (盖章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
日 期： 年月日 日 期：年月日
药品销售合同协议书 篇2
甲方(销售方)：______
乙方(购货方)：______
根据《中华人民共和国民法典》和有关法律、法规，甲、乙双方遵循“平等互利，共同发展”的原则，经双方协商一致签定本合同。
一、甲方的权利、义务：
1.甲方有义务向乙方提供甲方公司合法有效的证件和相关资料;
2.为了保证本合同的合法有效，甲方业务员与乙方签定本合同时，应出具由甲方法定代表人签署的委托书原件及业务员身份证复印件交乙方存档备查，并严格按委托书授权的范围开展业务活动：
3.甲方对所销售商品的质量在其有效期内负责(不包括因乙方责任如储存、运输等不当造成的商品质量问题)。甲方所提供的商品应符合国家及相关部门颁发的质量标准和有关质量要求;销售进口药品，提供符合规定的证书和文件;商品包装符合有关规定和货物运输要求。
二、乙方的权利、义务：
1.乙方作为合法的药品(医疗器械)经营或使用单位，应向甲方提供合法有效的企业资格证件(证件的复印件应加盖乙方原印章)：
2.乙方对甲方供应的商品质量有权提出异议，商品的质量异议根据不同的性质应在相应的时间内提出：
(1).在验收中发现商品破损、包装污染、外观质量等问题，应在收到货(以货到______日期为准)_________日内通知甲方处理;
(2).乙方在经营过程中发现甲方所供的商品存在质量问题(不包括因乙方责任如储存、运输不当造成的商品质量问题)，应提供详细、确定的质量信息，并积极配合甲方做好调查取证工作和善后处理工作。
3.乙方承诺，对非质量问题退货所造成的损失，由乙方负责。三供货价格：______
1.甲方的供货价格不得违反国家物价政策：______
2.甲方供货价格按照发货当______日核准的价格执行。(具体见发货清单)
四、商品的运输：______
1.乙方根据自己的需求，在本合同有效期内，可用传真、电话等不同形式，随时向甲方报订货计划，计划包含药品名称，规格，数量，价格等相关信息;
2.甲方按照与乙方即时达成的订货计划进行配货，并根据乙方对运输方式的要求(A火车.B汽车.C其他方式)由甲方代办发运或乙方自提。费用包括：A长途运费.B市内短途费用，由方承担。
五、结算：______
1.乙方依照甲方开具的销售清单，应按约定的付款期限，及时给甲方进行结算：
2.付款方式：________________
六、违约责任：
1.乙方未按约定付款期限付款的，每延长一日，乙方应承担未付款金额的______‰的违约金给甲方。
2.任何一方违反本合同的行为，经警告后仍不予纠正的守约单方有权终止合同，并由违约方赔偿另一守约方全部损失。
七、争议的解决方法：______
1.本协议若产生争议由双方协商解决，协商不成的由甲方住所地法院解决;
八、其它：______
1.本合同一式两份，双方各执一份;
2.本合同自双方签字盖章______日起生效，有效期为一______年;
3.本合同有效期满后，可根据需要由双方续签合同。
甲方(公章)：______________乙方(公章)：_______________
法定代表人(签字)：______________法定代表人(签字)：_______________
_______________年__________月__________日_______________年__________月__________日
药品销售合同协议书 篇3
甲方：____________
乙方：____________(经销商)
根据《中华人民共和国药品管理法》明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。
第一条甲方须根据乙方所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附表)甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。
第二条乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表)
第三条乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。
第四条乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。
第五条供货期限
乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货，最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。
第六条供货价格与货款结算
(一)供货价格：按平台所公布的采购价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。
(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过60日进行货款结算。
第七条药品验收及异议
甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。
八、合同争议解决方式
本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
甲方代表：____________(签字)乙方代表：____________(签字)
签定日期：____________签定日期：____________
药品销售合同协议书 篇4
卖方：________________（以下简称甲方）
地址：
买方：________________（以下简称乙方）
地址：
一、标的情况
编号
名称
规格
数量
产地
单价
总金额（大写）：_________________________元整。
二、包装
由乙方按国家标准进行包装。任何因包装不善所致之损失均由乙方负责。
三、交货地点和方式
1、交货地点：________省________市________镇。
2、交货方式：乙方将货物运至甲方指定的目的地。
四、付款方式
1、本合同生效后，甲方在________个工作日内向乙方支付本合同总价的________%作为预付款。
2、甲方对乙方所提供的产品验收合格后，乙方出具合同总价的全额销售发票，甲方在________个工作日内支付本合同全部余款。
五、质量保证
1、乙方承诺所提供甲方的产品必须符合国家标准。
2、在产品质量保证期内，如出现产品质量问题，甲方有权退货或要求乙方更换。
六、违约责任
商品房销售合同在合同履行期间，乙方延期交货、甲方延期付款，除双方协商同意免责外，均按未交付/未支付本合同价款日的________%承担违约责任
七、争端的解决
合同实施或与合同有关的一切争端应通过双方友好协商解决。如果友好协商不能解决，各方均可向合同履行地有管辖权的人民法院起诉。
八、合同生效及其它
1、本合同双方签字生效。
2、本合同正本一式________份，双方各持________份，具有同等法律效力。
3、合同如有未尽事宜，须经双方共同协商后作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
甲方：
合同履行地：
联系方式：
签约日期：________年______月______日
乙方：
合同履行地：
联系方式：
签约日期：________年______月______日
药品销售合同协议书 篇5
合同编号：_________________
甲方(买方)：_________________签订地点：_________________
乙方(卖方)：_________________签订时间：_________________
甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：_________________
第一条药品品种、数量、价格
1.采购药品品种和数量：_________________甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见
药品采购清单(附件一)，合计：_________________品种为个，签约金额为元，大写，含增值税，税率：_________________%。
2.药品的价格
(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。
(2)中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。
第二条质量标准
乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。
第三条药品有效期
1.乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。
2.乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行协商。
第四条包装标准
1.乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。
2.特殊要求：________________/_________________。
第五条配送服务
配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知/省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后48小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库，并提供药品开箱或分装的用具。
第六条验收方式
乙方送达甲方指定地点后的当日，双方现场进行数量和外观验收。
第七条双方的权利义务
1.甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。
2.甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后/日内结清货款。
3.甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。
4.甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。
5.乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。
6.乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。
7.乙方应对验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。
8.乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。
第八条违约责任
1.乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。
2.乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。
3.甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。
第九条合同生效及合同有效期
1.本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自________年____月____日至________年____月____日。
2.本合同履行期满10日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。
药品销售合同协议书 篇6
卖方： 日 期：
买方： 日 期：
合同内容
合同
总金额(元)
合同附件
数量
招标代理
服务费(元)
备 注
总金额(大写) (币种：人民币)
鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。
下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：
投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》); 阜阳市医疗机构20xx年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。
本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期( 年 月 日- 年 月 日, 在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。
买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。
卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费，卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。
本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组(以下简称“招标办”)一份，招标代理服务机构安徽海虹医药电子商务有限公司一份。
本合同中涉及“参见”的内容，由招标代理机构保存备查。
本合同加盖买卖双方及招标办和安徽海虹医药电子商务有限公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。
其他条款：
买方 (盖章) 卖方(盖章)
地址： 地址：
法定代表人： 法定代表人：
电话： 电话：
邮编： 邮编：
开户银行： 开户银行：
账户： 账户：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
药品销售合同协议书 篇7
甲方：______________ (医疗机构)
乙方：______________ (中标或者配送企业)
根据《中华人民共和国药品管理法》、《____省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案(试行)》、《____省公立医疗机构药品集中采购监督管理暂行办法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。
第一条 甲方须根据乙方在____省药品集中采购交易平台上所提供的药品信息，以网上采购的形式采购临床需要使用的药品，甲方通过交易平台向乙方发送电子订单通知，乙方据此供货;双方确认后的电子订单为本合同的重要组成部分。
乙方对甲方通过交易平台发出的电子订单通知，自甲方发出电子订单通知起一个工作________日内必须确认。
中标人与药品经营企业签订的委托配送协议书为本合同的重要组成部分。
第二条 乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品。
第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受
第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。
第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与交易平台上中标(挂网)药品的信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。
第五条 供货期限
乙方应自确认甲方订单通知起一个工作________日内交货，最长不超过48小时;急救药品乙方应在4小时内送到。
第六条 供货价格与货款结算
(一)供货价格：______________按交易平台所公布的中标(挂网)药品价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。
(二)货款结算：______________甲方在收到配送药品之________日起按合同约定的时间进行货款结算。
第七条 药品验收及异议
甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用，
甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，自行负责。
第八条 甲方的违约责任
(一)甲方违反本合同的规定，通过交易平台以外途径购买替代中标(挂网)药品，承担违约责任;
(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失;
以上两种情形，乙方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。
第九条 乙方的违约责任
(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的，应承担违约责任。
(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。
以上两种情形，甲方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。
第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。(不可抗力系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：______________战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。
第十一条 合同的变更及解除
由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同，合同如需变更，须经双方协商解决。
第十二条 本合同未尽事项，按《____省公立医疗机构药品集中采购实施方案》和《____省公立医疗机构药品集中采购监督管理办法(暂行)》执行。仍然无法确定的，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。
第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。
第十四条 本合同自双方签订之________日起生效，自本合同生效之________日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。
第十六条 本合同有效期从________年____月____________日起，至________年____月____________日止。
本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。
附则：______________
1、甲方和乙方应当在中标(挂网)通知书发出之________日起____________日内签订药品购销合同。
2、药品购销合同签订后，甲方和乙方不得再订立背离该合同实质性内容的其他协议。所谓实质性内容，是指中标(挂网)药品价格、货款结算办法、价格优惠等涉及甲方和乙方权利义务关系的合同内容。更不允许甲方以任何方式，在签订药品购销合同后向乙方索取额外的利益。
3、甲方不得要求乙方提交履约保证金。
甲方(盖章)：______________ 乙方(盖章)：______________
注册地址：______________ 注册地址：______________
法人代表(签名)：______________ 法人代表(签名)：______________
签章日期：___________年____月_______日 签章日期：_________年____月________日
药品销售合同协议书 篇8
供货方：______
需货方：______
签订______日期：______
签订地点：______
合同编号：______
根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，经双方协商一致签订本合同，共同遵守如下条款：______
品名规格单位数量单价(含税)金额备注
复方南板蓝根片100__400件
复方感冒灵片100__400件
牛黄解毒片12__30__100件
合计
双方遵守的条款如下：______
第一条：______供X与需方具体交易的药品名称、规格、数量、价格见附表。
第二条：______需方及时向供X提出购进数量，付清货款，款到供X账户后发货。
第三条：______由供X送货到需方仓库，运费由供X负责。
第四条：______药品交易价格按双方商定的执行，但长期合作交易过程，如遇市场发生重大变化或原辅料大幅涨价，供X有权对交易价格同需方重新商定。
第五条：______货到后由需方验收接货。如因货物品种、数量等有异议的，必须在到货5______日内提出。遇此种情况，由双方商量补救措施及解决办法。
第六条：______因需方无正当理由拒接货物，或因需方仓储保管等原因，造成货物毁损的，供X不负责赔偿。
第七条：______需方中途退货的，必须赔偿供X药品价值，运输费用等经济损失，并支付退货物总价值5_______%的违约金。
第八条：______供X应及时提供相关经营资料给需方
第九条：______供X的药品必须符合有关技术标准和质量标准。药品的质量责任条件和期限，按《中华人民共和国药品管理法》执行，因质量问题造成损失的由供X承担。
第十条：______其他约定事项。
第十一条：______如有纠纷，由双方协商解决。协商不成的，可向供X所在地人民法院诉讼解决。
第十二条：______本合同一式两份，双方各执一份，双方签字盖章之______日起生效。未尽事宜可另行补充签订，希望双方共同遵守。
供X单位：_____________需方单位(章)：_____________
注册地址：_____________注册地址：_____________
法定代表人：_____________法定代表人：_____________
邮编：_____________邮编：_____________
日期：_____________日期：_____________
药品销售合同协议书 篇9
本合同于________年_____月_______日，由____________(以下简称甲方)和吴X(以下简称乙方)，在松滋市XX公司经过友好协商签订，双方共同遵守执行。
第一条乙方所提供的药品及费用清单
总金额(大写)_____________元整
第二条包装：______由乙方按国家标准进行包装。任何因包装不善所致之损失均由乙方负责。
第三条交货地点和方式
1.交货地点：______
2.交货方式：乙方将货物运至甲方指定的目的地。
第四条付款方式
1.本合同生效后，甲方在______个工作日内向乙方支付本合同总价的_________%作为预付款;
2.甲方对乙方所提供的产品验收合格后，乙方出具合同总价的全额销售发票，甲方在______个工作日内支付本合同全部余款。
第五条质量保证
1.乙方承诺所提供甲方的产品必须符合国家标准。
2.在产品质量保证期内，如出现产品质量问题，甲方有权退货或要求乙方更换。
第六条违约责任
在合同履行期间，乙方延期交货、甲方延期付款，除双方协商同意免责外，均按未交付/未支付本合同价款______日的50_______%承担违约责任
第七条争端的解决
合同实施或与合同有关的一切争端应通过双方友好协商解决。如果友好协商不能解决，各方均可向有管辖权的人民法院起诉。
第八条合同生效及其它
1.本合同双方签字生效。
2.本合同正本一式二份，双方各持壹份，具有同等法律效力。
3.合同如有未尽事宜，须经双方共同协商后作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
甲方(公章)：______________乙方(公章)：_______________
法定代表人(签字)：______________法定代表人(签字)：_______________
_______________年__________月__________日_______________年__________月__________日
药品销售合同协议书 篇10
买方：____________
卖方：____________
鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下：
本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。
下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：
投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);阜阳市医疗机构_________年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。
本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(______年______月______日-______年______月______日,在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。
买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。
卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费，卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。
本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组(以下简称“招标办”)一份，招标代理服务机构安徽XX公司一份。
本合同中涉及“参见”的内容，由招标代理机构保存备查。
本合同加盖买卖双方及招标办和____________公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。
其他条款：
买方(盖章)____________方(盖章)____________
地址：____________地址：____________
法定代表人：______法定代表人：______
电话：____________电话：____________
邮编：____________邮编：____________
开户银行：______开户银行：______
账户：____________账户：____________
日期：____________日期：____________
药品销售合同协议书 篇11
甲方(买方)：______
身份证号码：______
电话：____________
乙方(卖方)：______
身份证号码：______
电话：____________
甲乙双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。
第一条买卖标的
1.名称：______
2.品种：______
3.数量：______
4.计量单位和方法：
5.质量等级：按国家标准执行(见附件)，确定标准后封存样品，应由甲乙双方共同封存，妥善保管，作为验收的依据。
二、质量标准及要求：
1、中药材质量符合____版《中华人民共和国药典》要求有关质量标准。其他质量要求：
2、中药材包装符合有关规定和货物运输要求：不得用受污染物(农药、化肥、水泥、油漆等包装物)进行包装，空白无印字的编制袋或麻袋。并必须注明品名、规格、产地、数量等。
3、购入进口药材，供应方应提供符合规定的证书和文件。
三、交货方式：
(1)供方直接送货到需方仓库;
(2)需方自提;
(3)代办运输供方有义务协助。
四、验收方式：供方交货后由需方质量管理部门进行检验，合格后按实际数量验收入库。(货品验收不合格，供方接货通知后应在一周内将货品撤回，费用由供方负责)。供方按合同签订数量供货，不能超过合同签订量的______%。
五、结算方式：
(1)供方应根据需方验收数量和合同单价在验收后90天内，按现金方式办理付款。
(2)其它：验收合格后，付货款________________元整。
六、违约责任：
1、由于供方不能按时、按数、按质交货所造成的直接损失由供方负责赔偿;需方有权终止合同的执行。
2、由于供方超过合同数量_______%发货，超出部分的责任完全由供方负责(损失责任、退货费用、保管费用等)。
3、需方在验收并检验合格后按合同约定时限付款。
4、如货品验收质量有异议，供方无特殊原因不撤回货品，需方有权收取供方货品的存放租金。
七、解决合同的纠纷方式：在双方协商或调解无效的情况下，向利川市人民法院提起诉讼解决。
八、本合同一经双方签字盖章即具有法律效力，本合同一式三份，需方份，供方份
甲方：____________(盖章)乙方：____________(盖章)
甲方代表：______(签字)乙方代表：______(签字)
签定日期：____________签定日期：____________
药品销售合同协议书 篇12
甲方(买方)：____________
身份证号码：____________
电话：__________________
乙方(卖方)：____________
身份证号码：____________
电话：__________________
甲乙双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。
第一条买卖标的
1.名称：______
2.品种：______
3.数量：______
4.计量单位和方法：______
5.质量等级：______按国家标准执行(见附件)，确定标准后封存样品，应由甲乙双方共同封存，妥善保管，作为验收的依据。
第二条包装
1.包装材料及规格：______
2.不同品种等级应分别包装;
3.包装要牢固，适宜装卸运输;
4.每包品种等级标签清楚;
5.包装费用由(甲/乙)方负担。
6.包装物由(甲/乙)方供应，包装物的回收办法由双方另行商定。
第三条价款
产品的价格按下列第项执行：______
1.在合同执行期内遇有价格调整时，按新价格执行。
2.价格由当事人协商议定。
第四条货款结算
1.货款的支付方式，按照以下项规定办理。
(1)合同生效后三______日内甲方一次性付清货款。
(2)甲方自提，现款现货，货款两清。
(3)预付货款总额的_______%，余款在货到后以一次付清。
2.实际支付的运杂费，按照以下项规定办理。
(1)运杂费由乙方承担。
(2)运杂费由甲方承担。
3.货款的结算方式按照以下项规定办理。
(1)现金或现金支票结算。
(2)银行电汇或银行票汇结算。
(3)银行转帐结算。
4.开具发票类型：______开具发票类型按照以下项规定办理。
(1)税率为17_______%的增值税发票。
(2)税率为4_______%的普通商业发票。
(3)售货收款凭证。
第五条交货方式
1.交货方式：______按下列第项执行：______
(1)实行送货的，乙方应按合同规定的时间送往(接收地点)，交货______日期以发运时运输部门的戳记为准;
(2)实行代运的，乙方应按甲方的要求，选择合理的运输路线和运输工具，向运输部门提报运输计划，办理托运手续，并派人押运(如果需要)。交货______日期以发运时运输部门的戳记为准;
(3)实行提货的，乙方应按合同规定的时间通知甲方提货，以发出通知之______日作为通知提货时间;
(4)实行义运的，对超过国家规定的义运里程的运输费用负担，按国家有关规定执行;国家没有规定的，由甲乙双方协商。
2.保险：______(按情况约定由谁负责投保并具体规定投保金额和投保险种)。
3.与买卖相关的单证的转移：______
第六条产品验收
1.验收时间：______甲方应在收到产品之______日起______日内组织有关人员会同乙方人员进行验收。
2.验收标准：______以双方约定的质量为准，允许产品颜色有一定误差，重量允许有_______%误差，允许含水分为_______%。
3.异议：______
(1)甲方在验收中，如果发现产品质量不合规定，应妥为保管，并在______日内向乙方提出书面异议;在托收承付期内，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。
(2)如甲方未按规定期限提出书面异议的，视为所交产品符合合同规定。
(3)乙方在接到需方书面异议后，应在______日内负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。
第七条风险负担
1.产品毁损、灭失的风险，在产品交付之前由乙方承担，交付之后由甲方承担，但法律另有规定或者当事人另有约定的除外。
2.因甲方的原因致使产品不能按照约定的期限交付的，甲方应当自违反约定之______日起承担产品毁损、灭失的风险。
3.乙方出卖交由承运人运输的在途产品，除当事人另有约定的以外，毁损、灭失的风险自合同成立时起由甲方承担。
4.乙方按照约定未交付有关产品的单证和资料的，不影响产品毁损、灭失风险的转移。
5.因产品质量不符合质量要求，致使不能实现合同目的的，甲方可以拒绝接受产品或者解除合同。甲方拒绝接受产品或者解除合同的，产品毁损、灭失的风险由乙方承担。
第八条甲方权利义务
1.甲方对乙方交付的农副产品必须及时验收，并按合同约定支付货款。
2.甲方评定产品质量等级要严格按照国家规定的质量标准或双方约定的质量标准，按质论价，不得压级压价和提级提价。
3.甲方有权拒收对乙方交付的不合规格的产品，但必须向乙方说明拒绝收受的理由。
4.甲方应当协助乙方做好生产采收技术指导工作。
第九条乙方权利义务
1.乙方在未完成本合同约定的产品交付任务之前，不得私自向甲方以外的第三方出售产品。
2.乙方向甲方交付的产品，必须符合本合同规定的质量等级，不得向甲方交付等外产品。
3.乙方的农副产品生产如受气候条件的影响，允许在减产_______%的幅度内不以违约论。
4.乙方完成本合同约定的交付任务后，有权自行向第三方出售产品。
第十条甲方的违约责任：______
1.甲方中途退货的，应向乙方赔偿退货部分货款的_______%违约金。
2.甲方未按合同约定的时间和要求提供有关包装物的，除交货______日期得以顺延外，应按顺延交货部分货款金额每______日万分之计算，向乙方支付违约金;如______日内仍不能提供的，按中途退货处理。
3.甲方自提产品未按乙方通知的______日期或合同约定______日期提货的，应按逾期提货部分货款金额每______日万分之计算，向乙方支付逾期提货的违约金，并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。
4.甲方逾期付款的，应按逾期货款金额每______日万分之计算，向乙方支付逾期付款的违约金。
5.甲方违反合同规定拒绝接受产品的，应承担因此给乙方造成的损失。
甲方：____________(盖章)乙方：______(盖章)
甲方代表：______(签字)乙方代表：______(签字)
签定日期：____________签定日期：____________
药品销售合同协议书 篇13
供方:
需方: 合同编号：
签订时间： 年 月 日
签订地点：
一、产品名称、规格、单价、数量、金额、交货日期
产 品 名 称规 格单 位数 量单 价金 额交货日期备注
合计
合计金额人民币(大写)： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：
二、供方将货物运达需方所在地后，由需方自提，费用自负，需方应对有效期产品按规定的条件和方法运输、保存。因保存、运输不当引起的质量问题由需方负责。
三、需方应当在货物运达之日起两天内按供方提供的产品标准验收货物，并将收货确认书用传真或信函方式回传给供方。如需方不履行此义务，视为货物数量、质量符合约定要求。
四、退货：非质量问题一律不得退货;
五、结算方式及期限：。
六、违约责任、需方不能低于供方供货价销售，如违约按需方销售额的50%支付违约金给供方。
七、双方在履行合同过程中发生争议，应协商解决;协商不成的，在供方所在地人民法院提起诉讼。
八、本合同一式两份，供方 壹 份，需方 壹 份;经双方签字、盖章后生效。有效期自 年 月 日至 年 月 日。
供方单位名称： 需方单位名称(公章)：
单位地址： 单位地址：
邮编： 邮编：
委托代理人: 委托代理人：
电话： 电话：
传真： 传真：
开户银行： 开户银行：
账号： 账号：
纳税号： 纳税号：
网址： 网址：
年月日 年月日
药品销售合同协议书 篇14
供货方：________________药业有限公司
需货方：____________
签订日期：____________
签订地点：____________
合同编号：____________
根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，经双方协商一致签订本合同，共同遵守如下条款：
双方遵守的条款如下：
第一条：供方与需方具体交易的药品名称、规格、数量、价格见附表。
第二条：需方及时向供方提出购进数量，付清货款，款到供方账户后发货。
第三条：由供方送货到需方仓库，运费由供方负责。
第四条：药品交易价格按双方商定的执行，但长期合作交易过程，如遇市场发生重大变化或原辅料大幅涨价，供方有权对交易价格同需方重新商定。
第五条：货到后由需方验收接货。如因货物品种、数量等有异议的，必须在到货5日内提出。遇此种情况，由双方商量补救措施及解决办法。
第六条：因需方无正当理由拒接货物，或因需方仓储保管等原因，造成货物毁损的，供方不负责赔偿。
第七条：需方中途退货的，必须赔偿供方药品价值，运输费用等经济损失，并支付退货物总价值5%的违约金。
第八条：供方应及时提供相关经营资料给需方。
第九条：供方的药品必须符合有关技术标准和质量标准。药品的质量责任条件和期限，按《中华人民共和国药品管理法》执行，因质量问题造成损失的由供方承担。
第十条：其他约定事项。
第十一条：如有纠纷，由双方协商解决。协商不成的，可向供X所在地人民法院诉讼解决。
第十二条：本合同一式两份，双方各执一份，双方签字盖章之日起生效。未尽事宜可另行补充签订，希望双方共同遵守。
供方单位：____________需方单位：____________(章)
注册地址：____________注册地址：____________
法定代表人：____________法定代表人：____________
药品销售合同协议书 篇15
买方：____________日期：____________
卖方：____________
鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下：本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。
下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：
投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);__________市医疗机构__________年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。
本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(_____年_____月_____日-_____年_____月_____日,在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。
买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。
卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费，卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。
本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组(以下简称“招标办”)一份，招标代理服务机构__________公司一份。
本合同中涉及“参见”的内容，由招标代理机构保存备查。
本合同加盖买卖双方及招标办和__________公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。
其他条款：
买方(盖章)_______________卖方(盖章)__________
地址：____________地址：____________
法定代表人：____________法定代表人：____________
电话：____________电话：____________
邮编：____________邮编：____________
开户银行：____________开户银行：____________
账户：____________账户：____________
日期：____________日期：____________
药品销售合同协议书 篇16
卖方：________(以下简称甲方) 买方：________(以下简称乙方)
地址：________________ 地址：________________
一、标的情况
总金额(大写)：_________________________元整。
二、包装
由乙方按国家标准进行包装。任何因包装不善所致之损失均由乙方负责。
三、交货地点和方式
1、交货地点：________省________市________镇。
2、交货方式：乙方将货物运至甲方指定的目的地。
四、付款方式
1、本合同生效后，甲方在________个工作日内向乙方支付本合同总价的________%作为预付款。
2、甲方对乙方所提供的产品验收合格后，乙方出具合同总价的全额销售发票，甲方在________个工作日内支付本合同全部余款。
五、质量保证
1、乙方承诺所提供甲方的产品必须符合国家标准。
2、在产品质量保证期内，如出现产品质量问题，甲方有权退货或要求乙方更换。
六、违约责任
商品房销售合同在合同履行期间，乙方延期交货、甲方延期付款，除双方协商同意免责外，均按未交付/未支付本合同价款日的________%承担违约责任
七、争端的解决
合同实施或与合同有关的一切争端应通过双方友好协商解决。如果友好协商不能解决，各方均可向合同履行地有管辖权的人民法院起诉。
八、合同生效及其它
1、本合同双方签字生效。
2、本合同正本一式________份，双方各持________份，具有同等法律效力。
3、合同如有未尽事宜，须经双方共同协商后作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
甲方：________________ 乙方：________________
合同履行地：___________ 合同履行地：__________
联系方式：_____________ 联系方式：____________
签约日期：_____年___月___日 签约日期：_____年___月___日
药品销售合同协议书 篇17
买方： 日 期：
卖方： 合同编号：AHZB-
Y20__-01-
合同内容
合同
总金额（元）
合同附件
数量
招标代理
服务费（元）
备 注
总金额（大写） （币种：人民币）
鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。
下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：
投标人提交的投标函（参见《采购文件》）；药品需求一览表（参见《采购文件》）；中标（议价）品种通知书（参见《中标（议价）品种通知书》）；通用合同条款及前附表（参见《采购文件》）； 阜阳市医疗机构20__年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。
本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期（ 年 月 日- 年 月 日, 在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止）内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。
买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。
卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费，卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。
本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组（以下简称“招标办”）一份，招标代理服务机构安*海虹医药电子商务有限公司一份。
本合同中涉及“参见”的内容，由招标代理机构保存备查。
本合同加盖买卖双方及招标办和安*海虹医药电子商务有限公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。
其他条款：
买方 (盖章) 卖方（盖章）
地址： 地址：
法定代表人： 法定代表人：
电话： 电话：
邮编： 邮编：
开户银行： 开户银行：
账户： 账户：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组 安*海虹医药电子商务有限公司
（盖章） （盖章）
日期： 年 月 日
药品销售合同协议书 篇18
甲方(销售方)：
乙方(购货方)：
根据《民法典》和有关法律、法规，甲、乙双方遵循平等互利，共同发展的原则，经双方协商一致签定本合同。
一、甲方的权利、义务：
1.甲方有义务向乙方提供甲方公司合法有效的证件和相关资料;
2.为了保证本合同的合法有效，甲方业务员与乙方签定本合同时，应出具由甲方法定代表人签署的委托书原件及业务员身份证复印件交乙方存档备查，并严格按委托书授权的范围开展业务活动：
3.甲方对所销售商品的质量在其有效期内负责(不包括因乙方责任如储存、运输等不当造成的商品质量问题)。甲方所提供的商品应符合国家及相关部门颁发的质量标准和有关质量要求;销售进口药品，提供符合规定的证书和文件;商品包装符合有关规定和货物运输要求。
二、乙方的权利、义务：
1.乙方作为合法的药品(医疗器械)经营或使用单位，应向甲方提供合法有效的企业资格证件(证件的复印件应加盖乙方原印章)：
2.乙方对甲方供应的商品质量有权提出异议，商品的质量异议根据不同的性质应在相应的时间内提出：
(1).在验收中发现商品破损、包装污染、外观质量等问题，应在收到货(以货到日期为准)____日内通知甲方处理;
(2).乙方在经营过程中发现甲方所供的商品存在质量问题(不包括因乙方责任如储存、运输不当造成的商品质量问题)，应提供详细、确定的质量信息，并积极配合甲方做好调查取证工作和善后处理工作。
3.乙方承诺，对非质量问题退货所造成的损失，由乙方负责。
三、供货价格：
1.甲方的供货价格不得违反国家物价政策：
2.甲方供货价格按照发货当日核准的价格执行。(具体见发货清单)
四、商品的运输：
1.乙方根据自己的需求，在本合同有效期内，可用传真、电话等不同形式，随时向甲方报订货计划，计划包含药品名称，规格，数量，价格等相关信息;
2.甲方按照与乙方即时达成的订货计划进行配货，并根据乙方对运输方式的要求(A火车.B汽车.C其他方式)由甲方代办发运或乙方自提。费用包括：A长途运费.B市内短途费用，由 方承担。
五、结算：
1.乙方依照甲方开具的销售清单，应按约定的付款期限，及时给甲方进行结算：
2.付款方式：乙方以
六、违约责任：
1.乙方未按约定付款期限付款的，每延长____日，乙方应承担未付款金额的0.5的违约金给甲方。
2.任何一方违反本合同的行为，经警告后仍不予纠正的守约单方有权终止合同，并由违约方赔偿另一守约方全部损失。
七、争议的解决方法：
本协议若产生争议由双方协商解决，协商不成的由甲方住所地法院解决;
八、其它：
1.本合同一式两份，双方各执一份;
2.本合同自双方签字盖章日起生效，有效期为________年;
3.本合同有效期满后，可根据需要由双方续签合同。
甲方： 乙方：
甲方代表(签字)： 乙方负责人(签字)：
鉴定日期：________年____月____日 鉴定日期：________年____月____日
药品销售合同协议书 篇19
甲方：____________
乙方：____________
本着诚实守信、公平公正、互惠互利的原则，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经甲、乙双方友好协商，就甲方向乙方采购中药原药材，明确双方权利和义务，特制订本合同以下条款：
一、订购原药材数量与价格
二、质量商定标准：□符合《中国药典》____版一部标准;□部颁标准;□样品为准。
三、付款结算方式：甲方预付______________元，原药材运到甲方后，经甲方验收入库、取样质量检验合格后，凭甲方开具的验收单据30天内结清这批货物款数。
四、交货地点：_________________________。运费由乙方负担。
五、供货时间：
乙方在收到甲方订单后，须在_____天内将货物送至合同指定地点。
六、双方的权利和义务：
(一)、甲方的责任和义务
1、因甲方业务调整采购合同的，须提前一个星期通知乙方，修订采购计划。
2、如乙方提供的货物不符合合同要求，甲方有权拒收货物或采取降价处置。
(二)、乙方的权利和义务：
1、乙方须以签订的合同条款，如期将原药材运至合同规定的地方。如乙不能如期交货的，需提前一个星期通知甲方，如未提前告知的，影响甲方正常的生产经营的，乙方将按所签订合同货物款的_______%支付甲方违约金。
2、如乙方提供的货物不符合合同要求，同意甲方有权拒收货物或采取降级降价处置。
3、因市场价格调整，需要调整供货价格，乙方须提前一个星期通知甲方。
(三)双方共同协定
1、每次下达采购订单合同时，当质量标准无法确定的，以甲方提供的原药材样品为执行的质量标准，并一式两份，由甲乙双方共同保管。
2、货到甲方处，甲方必须在两星期内出具质量报告，如未出具质检报告的，视为甲方确认验收合格;
特别情况双方协定。3、经质检不合格的原药材，乙方必须无条件退货，甲方可以代为保管，因保管不当产生的质量问题，甲方不承担任何责任。
4、因合同产生的异议或纠纷，按合同条款和法规处置。
七、合同执行期限：________年______月________日起至______年______月______日止。
八、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，双方签字盖章后生效。
甲方(盖章)：____________乙方(签字)：___________
法人代表(代理人)：______身份证号码：____________
电话：__________________
地址：__________________
开户行：__________________
账号：__________________
签字日期：___________