行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用）合集28篇

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用）（精选28篇）

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇1

兹有委托人某某(身份证号_____________)委托某某(身份证号________________)全权办理__________车(车牌号_______________)的理赔业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托期限：_________________自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：_________________(居右)

受托人：_________________(居右)

_____年_____月_____日(居右)

注意：_________________

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇2

委托单位：__________________________________________

法定代表人：________________________________________

职 务： ____________________________________________

受委托人： ________________________________________

工作单位：_________________________________________

职务： ___________________________________________

现委托上列受委托人全权代表我单位与洽谈融资业务，办理相关事项。

委托单位：_____________________________________________

法定代表人：___________________________________________(签名或盖章)

_____年____ 月 ____日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇3

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用）

正文

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用）

授权委托书

（公民个人用）

委托人姓名：

受委托人姓名： 性别：

工作单位：

住址： 联系电话：

现委托在我与……（写明案由）一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。委托事项与权限如下：

……（写明委托事项及权限）。

委托人：（签名盖章）

受委托人：（签名盖章）

×年××月××日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇4

委托人(下称甲方)：__________________________

受委托人(下称乙方)：________________________

甲方(原告)因与_______________________纠纷一案，委托乙方律师代理诉讼，经双方协议，订立以下条款，以资共同遵守。

一、乙方接受甲方的委托，指派______________律师为甲方诉讼代理人。

二、甲方委托乙方代理权限：

1.甲方委托乙方为第一审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为调查、取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解，提出反诉;

2.甲方委托乙方为第二审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为提起上诉、调查取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解;

3.甲方委托乙方代理申请执行程序的代理人

乙方代理权限：代为向法院提起执行程序及相关工作，代为收转被执行标的;

甲方委托乙方上述____________项代理工作。

三、双方协商同意律师代理费及交纳办法如下：

1.如一次性付清，甲方应在本协议签署之________日内，向乙方支付全额代理费人民币____________元;

2.如分期支付，甲方应在本协议签订之_______日内，向乙方支付第一笔代理费人民币___________元，其余代理费于_________之前缴足，共计人民币____________元;

3.风险条款，甲方应在本协议签署之___________日内，向乙方支付代理费人民币____________元，如____________甲方向乙方加付人民币____________元;

4.其他特别规定：___________________________________________________

四、乙方指派律师受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作时，除非另有特别约定，办案律师的'交通、食宿等差旅费由甲方依据票据实报实销。

五、乙方律师须认真负责保护甲方合法权益，按时出庭，并严格遵守律师职业道德，为甲方的文件资料、商业秘密以及个人隐私保守秘密。如违反，而给甲方造成损失的，乙方将承担相应赔偿责任。

六、如乙方承办律师不按规定程序认真负责地从事代理事务，与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除委托代理协议，要求乙方如数退还或拒付代理费，并可依法要求乙方承担相应的法律责任。

七、甲方须真实地向律师叙述案情，提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。

八、如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

九、本合同有效期限应自签订之日起至本案办理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

十、甲方未如约交纳代理费的，乙方有权单方面终止其代理工作和本代理协议，已收费用不再退还。如乙方在甲方未交纳全部代理费的情况下已经履行了全部工作，则乙方除有权要求甲方如数缴清代理费外，还可要求甲方支付未缴清款每日百分之一的违约金。

十一、本协议如须补充、变更或提前终止，双方应协商一致后决定。

十二、因委托代理或相关事宜产生纠纷时，双方应尽量协商，协商不成时，任何一方有权向人民法院起诉。

十三、本协议一式两份，甲方双方各执一份。

甲方：_________________ 乙方：_________________

代表人：_______________ 受托律师：_____________

地址：_________________ 地址：_________________

邮编：_________________ 邮编：_________________

联系电话：_____________ 联系电话：_____________

传真：_________________ 传真：_________________

签订时间：_____________

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇5

委托方(简称甲方)：________________

受托方(简称乙方)：________________

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作 ， 如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素， 需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款________________元整;调查终结后付款

________________元整;总计：________________元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利 ：

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性。

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;

3、 甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利：

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式二份，双方各执一份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)

委托方(甲方)：________________ 受委托方(乙方)：________________

联系电话：________________ 联系电话：________________

____年____月____日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇6

授权委托书模版一

致：_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：性别：

年龄：职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期：年月日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

授权委托书模版二

委托人：性别：身份证号：

被委托人：性别：身份证编号：

本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年月日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇7

兹特别授权如下：

一、授权 (身份证号： )

(身份证号： )

为本人债务权行使代理人;

三、此次委托在“ ”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

四、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

五、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：

授权时间：

联系电话：

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇8

致:___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址:________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部职责。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一向有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章):________授权人签名(章):________

职务:________职务:________

联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________

公章

________________年________月________日

注:(1)本授权书务必由法定代表人本人签署，不理解法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的.转授权;

(2)若被授权人有两名或两名以上，如未个性声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;

(4)字体加黑部分为务必填写的资料。

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇9

委托人现委托 北京市盈科律师事务所臧小丽律师 为代理人，代为行使股东权利，代理人的身份证号为： (由律师填写) 。

代理人的权限为：

1、代为单独或集中股权提议召开临时股东大会;

2、代为单独或集中股权行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案;

3、代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权;

4、如董事会和监事会不召集和主持股东大会，代为集中股权召集和主持股东大会;

5、代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票，委托人对表决事项不作具体指示，代理人可以按自己的意思表决;

6、其他与召开临时股东大会有关的事项。

特别声明：代理人不得对北亚实业集团股份有限公司的股权分置改革事宜行使表决权。委托人本人亲自出席参加股东大会的，本委托书自动失效。北亚实业集团股份有限公司股权分置改革完成之日或者股票恢复上市之日，本委托书自动失效。

委托有效期限：自本委托书签发之日起至小股东提议召开的临时股东大会形成决议之日止。

委托人本人亲笔签名：

委托书签发日期： 年 月 日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇10

委托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________

受托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________

兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

(写明办理的事项)

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人：(签名或盖章)

年 月 日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇11

委托人(所有权人) ：__________

委托人(配偶) ：______________

受托人：____________________

身份证号：__________________

委托人因工作繁忙，特别授权受托人处理委托人车辆相关事务。

一、委托所涉车辆

车牌号：________________

车辆登记证号：__________

品牌/型号：______________

二、具体委托事项

1、代为出售上述车辆，并以受托人名义与买方签订车辆买卖合同/协议; 2、代为查询档案、办理车辆过户手续，交纳相关费用; 3、代为办理抵押/质押、解除抵押/质押登记手续; 4、代为收取售车所得款项; 5、办理与出售上述车辆相关的其他事项。

受托人在执行和处理上述委托事项的过程中，在权限范围内依法签署的有关文件、合同 委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律责任。

三、受托人在上述授权范围内可以转委托。

四、委托期限：自委托之日起至上述事项办完为止。

委托人承诺：上述授权行为为本人真实意思表示，对委托出售的车辆有完全处分权。

本委托书自委托人签字之日起生效。

委托人签名：_______________

日期：_____年_____ 月_____日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇12

委托人(企业名称)：

地址： ，电话：

法定代表人：

受托人一： ，身份证号码：

工作单位： 职务： ，电话：

受托人二： ，身份证号码：

工作单位： 职务： ，电话：

委托人因需到X局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。

受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和 。

受托人二的权限为：同上，或 。

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。

委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处

(负责人签名、企业公章)

年 月 日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇13

公司对个人授权委托书范本（一）

致：_________________公司

我单位现委托_________________（姓名）作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关事务。在整个__________过程中，该代理人一切行为，均代表本单位，与本单位行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：___________性别：_________________

年龄：_________________职务：_________________

身份证号码：__________________________________

（代理人签字样本）

日期：______年______月______日

竞标申请人（盖章）：____________

法定代表人（签字）：____________

附：委托代理人身份证复印件

公司对个人授权委托书范本（二）

委托人：____________；身份证号码：______；联系电话______

受托人：____________；身份证号码：______；联系电话______

就______证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“______证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、授权受托人代理委托人向______证券清理组提交并接收申报债权的有关资料；

2、授权受托人代理委托人根据《______证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向______证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人（签字）：___________

受托人（签字）：___________

______年______月______日

公司对个人授权委托书范本（三）

________（受理单位名称）：

兹有我司需办理__________等事务，现授权委托我司员工：_____性别：_____身份证号码：__________，前往贵处（司）办理，望贵处（司）给予接洽受理为盼！

法人代表（签字）：_________

（单位名称）（盖章）_______

________年_____月_____日

公司对个人授权委托书范本（四）

我________（姓名）系________（公司名称）的法定代表人，现授权委托我公司的________（姓名）为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________（办理事件）。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。企业授权委托书范本。

代理人：________性别：________年龄：____单位：________

部门：__________职务：________代理人身份证号码：_____

单位名称（盖章）：_____________

法定代表人（签字）：___________

代理人（签字）：_______________

日期：______年____月_____日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇14

XX公司:

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关.

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:200*年**月**日-200*年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行: (电脑打印,不可手写)XX银行支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

200*年**月**日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇15

委 托 单 位：________________ 法定代表人：________________

受委托人：________________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________

姓名：________________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委 托 单 位：________________(盖章) 法定代表人：________________(签名)

________年________月________日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇16

行政诉讼文书样式118：授权委托书（法人单位用）

行政诉讼文书样式118：授权委托书（法人单位用）

正文

行政诉讼文书样式118：授权委托书（法人单位用）

授权委托书

（法人单位用）

委托单位，……（写明名称、地址等基本信息）。

法定代表人（或负责人），……（写明姓名、职务等基本信息）。

受委托人，……（写明受委托人的基本信息如姓名、性别、年龄、工作单位、住址；受委托人是律师的，则写明律师姓名和所在律所即可）。

现委托上列受委托人在……（写明案由）一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人代理事项和权限为：

……

代理人代理事项和权限为：

……

委托单位：（盖章）

×年××月××日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇17

委托单位：______________________

法定代表人：_____________职务：____________电话：________________

受委托人：1、姓名：______________性别：______________职务：_____________

工作单位：_______________________电话：________________________

2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________

工作单位：_______________电话：___________________

现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方_____代理人。

代理人____________的代理权限为：

代理人____________的代理权限为：

委托单位：___________（盖章）

法定代表人：_________（签名或盖章）

年 月 日

注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更_____请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇18

委托人：________________

被委托人：_______________

委托事项：

本人同意委托_______________代为办理该项事项，由此委托而产生一切后果和带来相关损失由本人承担。

特此!

委托人(签名)：

被委托人(签名)：

年 月 日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇19

委托人：性别: 身份证号: 被委托人: 性别: 身份证号:

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委 托 期 限:

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇20

____银行_____支行(营业部)：

兹有_________________(单位全称)，账号：__________________，现授权_______、_______两位同志(职务分别为：_________、_________)，身份证号码分别为：________________、__________________，代理本单位前来贵行办理以下业务：

□企业网银开通 □企业网银注销 □企业网银暂停使用 □企业网银恢复使用 □证书申请

□证书更新 □证书补发/重发 □证书废止 □证书冻结 □证书解冻

□USBKey申请 □USBKey密码重置 □网银登录密码重置 □企业基本信息修改

□网银下挂账户信息修改 □网银操作员信息修改 □电话银行开通 □电话银行关闭

□电话银行签约账号修改 □其它(必须做出说明)：________________________

已授权的请在“□”中打“√”，未授权的请在“□”中打“”。

委托有效期限自_____年____月____日至____年____月____日止。

委托单位公章：

委托单位法定代表人盖章：

委托单位法定代表人签字：

_______年____月____日

本单位声明：被授权人在上述授权范围内及委托书有效期内所进行的操作，均视为本单位的操作行为，其后果由本单位承担。

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇21

企业法人授权委托书

我 王涛 系 海口华泰隆盛实业有限公司 的法定代表人，现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人，其受我委托，负责处理我公司一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权，特此委托。

法人代表：

单位公章：

联系电话：

年 月 日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇22

委托人：

受托人： ，男，__年二月十六日出生，身份证编号： 。

委托人拥有 的车子一辆【号牌号码为 ，车辆识别代码为 ，车牌类型为 ， 品牌型号为，发动机型号为】，因我工作繁忙，现委托受托人刘新宇办理如下事项：

1、代为出售上述车辆，与买方签订《车辆买卖合同》;

2、代为查询档案、办理《车辆所有权证》的过户手续，交纳相关费用;

3、代为交接车辆，办理与车辆买卖有关的其他一切事宜;

4、代为收取售车所得款项;

5、代为办理上述车辆所有权转移登记过程中的税款的申报、申请减免以及缴纳相关的费用;

6、协助买方办理按揭贷款手续、办理公证。

7、办理与出售上述车辆相关的其他事项。

受托人在执行和处理上述委托事项的过程中，在权限范围内依法签署的有关文件、合同委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律责任。

受托人在上述授权范围内无转委托权。

委托期限：自委托之日起至上述事项办完为止。

本委托人承诺上述授权行为为本人真实意思表示，对委托出售的车辆有完全处分权。

本委托书自委托人签字之日起生效。

委托人签名：

年 月 日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇23

(受理单位名称)：

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：X.X.X性别：X.X身份证号码：X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年月日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇24

委托人因无法自己前来办理户口迁移，特委托代理办理户口迁移手续，将委托人的户口从迁移至。对被委托人在办理户口迁移过程中出现证件丢失，信息核准失误，本人均予以认可，并承但相应法律责任。

委托人签字____________

受托人签字____________

________年________月________日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇25

今委托我公司员工_______________(身份证号：________________)为_________________(单位或者公司)的代理人，全权代表我公司或者单位前去_________________有限公司办理网站备案业务。我公司对代理人依规定办理的有关事宜均承担法律责任。

法人：_________________(签章)(签字)

代理人：_________________(签章)(签字)

委托单位或公司盖章：_________________

_______年_______月_______日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇26

单位名称：

地址：

姓名： 性别： 年龄： 职务：

系的法定代表人。为施工、竣工和保修的工程，签署上述工程的投标文件、进行合同谈判、签署合同和处理与之有关的一切事务。

特此证明。

投标单位：(盖章)

日期：年月日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇27

委托人：_________性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________性别：_________身份证编号：_________

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止

委托人：

年月日

法定代表人：_________

兹委托_________(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为_________(项目名称)的代理人，其权限如下：

_________(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人：_________

___年___月___日

行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用） 篇28

一

委托人：

委托人身份号码：

受托人：

受托人身份号码：

现全权授权受托人处理欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。

特此委托

授权人签字：

年 月? 日

二

委托人：

身份证号码：

联系电话：

受托人：

身份证号码：

联系电话：

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年 月 日